Sjukförsäkringen ska ge en inkomstersättning till den som är arbetsoförmögen på grund av sjukdom. Försäkringens administratörer måste alltså kunna skilja inte bara på sjukt och friskt utan också på arbetsoförmåga och arbetsförmåga. Arbetsförmågeutredningen ska bland annat studera metoder för att bedöma och mäta arbetsförmåga. Problemet är att arbetsförmåga inte i sig är en exakt mätbar storhet, det går inte att objektivt slå fast att en person t.ex. är 1.81 meter lång, väger 73 kilo och har 67 procents arbetsförmåga.
Arbetsförmåga existerar i mötet mellan en person och ett arbete (se figur 1.1). Det kan vara ett hypotetiskt möte men det måste likväl vara ett möte. Frågan om förmågan att utföra ett arbete kan inte isoleras från frågan vad arbetet innebär och kräver. I bedömningen av detta uppstår många frågor som ofta är svåra att tydligt besvara. Utgör t.ex. smärta vid utförandet av arbetet alltid oförmåga, hur väl måste arbetet utföras, har det någon betydelse om man mår bättre av att inte arbeta eller hur många andra med likartade problem som arbetar ändå?
Arbetsförmåga som begrepp inom sjukförsäkringen är i minst lika hög grad ett politiskt som ett medicinskt begrepp. Det är ett begrepp som svårligen kan definieras och bedömas helt skilt från sitt välfärdspolitiska sammanhang. När lagstiftaren talar om att skilja på dem som kan försörja sig själva genom förvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden och dem som inte kan detta är det i praktiken inte så mycket en medicinsk fråga om vad människor objektivt kan eller inte kan utan en högst politisk fråga om vilka som ska avkrävas att försöka försörja sig själva eller inte. Detta blir särskilt tydligt när man närmar sig en prövning av arbetsförmågan mot hela arbetsmarknaden och en eventuell omställning till ett nytt arbete.
Vad som ska försäkras i sjukförsäkringen avgörs av lagstiftning. En väl fungerande försäkring, en försäkring som är möjlig att administrera på ett likformigt och rättssäkert sätt, måste därför vila på tydliga politiska ställningstaganden till vilka omställningskrav som ska ställas.
Det finns exempel på att olika former av instrument som används för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga i sig utgör ställningstaganden till vad som ska beaktas vid bedömningen av rätten till ersättning. I vissa fall bestäms även vilka nivåer av nedsättningar som krävs. Men de politiska ställningstagandena kan också bestå av tydligare regelverk kring hur nedsättningar av olika slag ska värderas och hur långt kraven på omställning ska sträcka sig.
Hur den praktiska bedömningen av arbetsförmåga och rätt till ersättning ska gå till kan visserligen ses som ett i huvudsak administrativt beslut i den professionella förvaltningen. Lagstiftaren beslutar om regler för ersättningar och förvaltningen skapar metoder för att bedöma enskilda fall utifrån dessa regler, men lagstiftaren kan också genom beslut om användning av specifika metoder och instrument skapa en sorts politisk normering som kompletterar de allmänna reglerna.
En regel om att t.ex. funktionstillstånd ska beskrivas med hjälp av ett specifikt instrument kan vara ett uttryck för olika typer av normering. Ett schema med en uppräkning av vilka specifika funktioner som ska bedömas kan utgöra ett ställningstagande till vad som ska beaktas vid bedömning av rätten till ersättning. Från svensk horisont skulle en sådan avgränsning kunna vara en konkretisering av lagens begrepp om den ”reguljära arbetsmarknaden”. Lagstiftaren definierar vad som är relevanta funktioner utifrån en bild av vad som krävs på arbetsmarknaden. Ett ytterligare steg i den riktningen är om lagstiftaren också specificerar vilken funktionsnivå som är förenlig med att kunna ”försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden”.
En annan typ av normering bygger på att vissa metoder ska tillämpas för vissa grupper. Det kan finnas en oro för att t.ex. vissa diagnoser lämnar ett större utrymme för moralisk risk än andra. När t.ex. de medicinska undersökningsfynden är begränsade, lämnas ett större utrymme för den sjukskrivnes egen tolkning av tillståndet och då kan faktorer som inte är avsedda att spela roll för bedömningen om rätt till ersättning ändå komma att påverka beslutet. Lagstiftaren kan då reglera att i sådana fall ska den mer renodlade medicinska bedömningen kompletteras med t.ex. en bedömning av funktionstillstånd utifrån ett givet schema. Reglerna kring flera av de instrument vi har studerat inkluderar sådana avgränsningar av i vilka fall den medicinska bedömningen är tillräcklig eller inte.
Arbetsförmåga påverkas och formas av en lång rad olika faktorer men det speciella med sjukförsäkringen är dess koppling till sjukdom.[1] Det är arbetsoförmåga till följd av sjukdom som ger rätt till ersättning. Kopplingen till sjukdom har en moralisk betydelse. Sjukdom kan drabba vem som helst. Sjukdom är sällan något vi väljer eller rår över. Att vara sjuk har en speciell innebörd även vid sidan av sjukförsäkringen. Den som begår brott till följd av viss sjukdom ställs t.ex. inte till fullt ansvar. Den som är sjuk är befriad från vissa av de krav och förväntningar som omgivningen normalt har på den friske. Att vara sjuk intar en moralisk särställning i relation till många andra problem och bekymmer som kan uppstå i livet. Så har det varit historiskt när familjen haft förpliktelsen att försörja sjuka familjemedlemmar och släktingar. Och så är det fortfarande, bl.a. manifesterat i att sjukförsäkringen ofta är generösare än t.ex. arbetslöshetsförsäkringen. Sjukförsäkringen är ett erkännande av detta, försäkringen är ett uttryck för en politisk välfärdsambition som går ut på att den som är för sjuk för att försörja sig själv har rätt till stöd från andra. I grunden har detta moraliska ställningstagande sina rötter långt bortom den relativt sentida konstruktionen med en allmän sjukförsäkring.
Att sjukdom eller skada är en förutsättning, ett rekvisit, för att få ersättning från sjukförsäkringen innebär att sjukförsäkringen rymmer en annan logik än till exempel arbetslöshetsförsäkringen. Sjukförsäkringens arbetsoförmåga är t.ex. något annat än bristande anställningsbarhet. Den som är arbetslös ska hela tiden avkrävas aktivitet och förväntas att göra allt som krävs för att hitta ett nytt arbete. Arbetslöshetsförsäkringen är en omställningsförsäkring. Den tillräckligt sjuke har tvärtom rätt till lugn och ro. Men eftersom även den som är måttligt sjuk kan avkrävas omställning blir gränsdragningen mellan sjuk och tillräckligt sjuk eller mellan nedsatt arbetsförmåga och tillräckligt nedsatt arbetsförmåga särskilt komplicerad. Att dra gränsen blir politiskt känsligt eftersom krav på omställning som riktar sig mot sjuka lätt kommer i konflikt med människors uppfattning att de som är sjuka intar en särställning.
Från sjukförsäkringens perspektiv betraktas sjukdom som en händelse, d.v.s. det finns ett före och ett efter, ett friskt jag och ett sjukt jag. Det är skillnaden i arbetsförmåga mellan dessa två tillstånd som utgör det försäkringsmässiga skadebegreppet. I sin enkla form är skillnaden mellan sjuk och frisk lätt identifierbar och tydlig. I går kunde jag gå, i dag kan jag det inte, i går kunde jag klara mitt arbete, i dag kan jag det inte – en förmåga har gått förlorad. Så länge kopplingen mellan före och efter är tydlig, när det är mitt friska jag som ska jämföras med mitt sjuka jag; så länge är det lätt att se förlusten som central för att bedöma den försäkringsmässiga skadan. Svårare blir det när blicken ska vändas mot det generella i stället för det individuella, när frågan inte längre är vad som gått förlorat när det gäller förmågan att utföra ett tidigare faktiskt arbete utan förmågan att utföra ett nytt hypotetiskt arbete. Frågan blir då inte vilken förmåga jag förlorat i förhållande till kraven i mitt tidigare arbete utan vilken förmåga jag har kvar i förhållande till andra möjliga arbeten, och detta skall eventuellt även ställas i relation till en tänkt arbetsförmögen normalperson.
Slutsatsen blir då att det är vad som finns kvar, förmågan, och inte vad som gått förlorat, oförmågan, som måste bedömas. Den förmåga som gått förlorad kanske inte krävs i det nya hypotetiska arbetet. Det egentliga problemet finns dock kvar. Oavsett om man försöker bedöma vad som gått förlorat eller vad som finns kvar, så uppstår frågan vad som är tillräckligt, vad är det normala? Rätten till ersättning bygger fortfarande på en förlust eller avsaknad av något som de icke ersättningsberättigade har. Det kan också vara problematiskt att fjärma sig allt för mycket från själva händelsen, från förlusten av det som tidigare fanns. En försäkring bygger på att någonting har hänt. I sjukförsäkringen är denna händelse sjukdom eller skada. Förmågan att arbeta kan förändras av helt andra skäl, åldrande till exempel. I sjukförsäkringens sjukdomsbegrepp ligger en idé om en avvikelse från det normala, en sjuklig avvikelse. Att mäta och bedöma arbetsförmåga helt skilt från en förlust till följd av sjukdom riskerar att beröva försäkringen dess skadebegrepp och att vidga den till tillstånd bortom det som ger sjukförsäkringen dess särskilda moraliska legitimitet.
Sjukdom eller skada är ett nödvändigt kriterium för ersättning från sjukförsäkringen men inte ett tillräckligt; sjukdomen eller skadan skall också ha lett till nedsatt arbetsförmåga. Från Försäkringskassan har man under några år arbetat med att sprida budskapet att det är arbetsförmågan som är det avgörande. Det har också skett en utveckling av sjukskrivningsprocessen för att tydligare fokusera på de aspekter, funktionstillstånd och arbetsförmåga, som är avgörande för rätten till ersättning.
Att fokus flyttas från frågan om vem som är sjuk till frågan om vem som saknar arbetsförmåga är en positiv utveckling så länge som det inte underminerar betydelsen av kopplingen mellan de olika begreppen. Rätten till ersättning måste fortfarande beskrivas utifrån en bild av sjukdom och dess eventuella konsekvenser.
En relativt stor del av befolkningen kan beskrivas som sjuka (se figur 1.2). Den som vill ha ersättning från sjukförsäkringen måste finnas i denna grupp, men den består huvudsakligen av personer som arbetar och inte har för avsikt att göra något annat. Det är fullt möjligt att vara sjuk utan att för den skull besväras nämnvärt av sjukdomen. En del av dem som är sjuka har dock någon form av symptom från sin sjukdom. Dessa kan vara av varierande art och behöver inte leda till några större begränsningar i det dagliga livet. För vissa människor kan symptomen beskrivas i form av funktionsnedsättningar. Förmågan att utföra eller delta i vardagliga aktiviteter har påverkats. I den sista gruppen finns personer med påverkan på arbetsförmågan. Funktionsnedsättningarna är då av sådan art att de har en negativ påverkan på personens förmåga att utföra olika arbetsuppgifter. Arbetsförmågan är nedsatt.
Den som inte kan återfinnas i denna sista delgrupp har inte rätt till ersättning från sjukförsäkringen.
Figur 1.2 [här borttagen]
De fyra grupperna kan översättas till en kedja av tillstånd där det krävs en koppling mellan de olika tillstånden. För att ha rätt till ersättning från sjukförsäkringen måste man ha en arbetsoförmåga men en bedömning av rätten till ersättning måste också ta hänsyn till de andra delarna av kedjan. Det krävs ett rimligt samband mellan de olika delarna för att bevisa att det föreligger arbetsoförmåga till följd av sjukdom.
De senaste årens utveckling av den svenska sjukskrivningsprocessen kan beskrivas som en rörelse högerut i arbetsförmågekedjan. Mer fokus läggs på att inte bara diagnostisera sjukdom utan på att också kartlägga funktionstillstånd och arbetsförmåga. Till viss del är detta en del av en internationell trend. I flera länder arbetar man med olika instrument och scheman för att beskriva och värdera de högra leden av kedjan.
Gemensamt för de instrument vi intresserar oss för i det här fallet är att de används för att bedöma rätten till ersättning. Det finns också instrument som är mer inriktade på att utreda behov av stöd och rehabilitering men de kommer huvudsakligen att studeras och behandlas i ett senare skede av utredningens arbete.
Instrument för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga kan i sin tur grovt delas upp i två olika grupper; de som används som ett underlag för att väga en persons tillstånd mot reglerna för rätt till ersättning och de där själva instrumentet direkt ”mäter” rätten till ersättning.
De förstnämnda kan t.ex. ge en bild av en persons funktionstillstånd som sedan i ett andra led översättas till arbetsförmåga och på så sätt värderas mot kriterierna för ersättningsrätt. De andra bygger på att funktionstillståndet poängsätts och stäms av mot en förutbestämd poänggräns för när någon är berättigad till ersättning.
En central del av de olika modeller som vi har studerat är bedömning och mätning av funktionstillstånd. Eftersom detta är ett förhållandevis nytt begrepp i den svenska diskussionen kan det finnas anledning att något närmare beskriva den teoretiska grunden för begreppet.
Det finns ett internationellt vedertaget synsätt på hälsa och sjukdomars effekter i WHO:s Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Syftet med ICF är att skapa ett gemensamt språk som grund för att vetenskapligt undersöka människors hälsa och hälsorelaterade tillstånd och för att kunna göra jämförelser, också mellan länder. Den nomenklatur som WHO skapat kommer sannolikt att vara vägledande för ett eventuellt nationellt arbete inom området också i Sverige.
ICF beskriver mänskliga funktionstillstånd och deras begränsningar (relaterade till hälsa) i en struktur som avser att ge möjligheter att se samband och sammanhang. Nationella tillämpningar kan utnyttja fler eller färre av de faktorer som omfattas. Att ett klassifikationsschema, eller ett språk, av det slag som ICF representerar, innebär en viss tolkning av verkligheten och gällande samband kan vara viktigt att vara medveten om.
I ICF skiljer man på två aspekter, nämligen (1) funktionstillstånd och funktionshinder och (2) kontextuella faktorer. Var och en av de två aspekterna innehåller två komponenter;
Kroppskomponenten funktioner struktur/anatomi
Aktiviteter och delaktighet
Omgivningsfaktorer ordnade från närmaste till allmän omgivning
(Personliga faktorer)
klassificeras inte i ICF på grund av stora sociala och kulturella variationer
Märk att ICF inte enbart gäller personer med funktionshinder, utan kan tillämpas på alla människors hälsotillstånd och hälsorelaterade tillstånd som sammanhänger med olika hälsobetingelser.
Varje komponent kan uttryckas såväl positivt som negativt. En persons funktionstillstånd och funktionshinder uppstår i ett rörligt samspel mellan hälsobetingelser och kontextuella faktorer. De kontextuella faktorerna innefattar såväl personliga faktorer som omgivningsfaktorer, men i ICF ingår enbart omgivningsfaktorer. En grundläggande utgångspunkt när det gäller omgivningsfaktorer är att de kan såväl underlätta som hindra funktion genom (hälsorelaterade) företeelser i den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivningen.
ICF har mer eller mindre tydligt präglat de instrument från olika länder som finns för att klarlägga hälsorelaterad funktionstillstånd och arbetsförmåga, om än mera som ett bakomliggande raster än som en handbok för att utforma systemen. Det gäller t.ex. för det norska förslaget till Funksjonsvurderinger ved langvarig sykefravaer og ved vedtak om langtidsytelser.
I det norska förslaget till instrument görs en viktig distinktion mellan olika användningsområden för värderingar av funktionstillstånd och arbetsförmåga.
Ska värderingen användas för
Därmed närmar man sig en av de glidningar som finns i tillämpningen av existerande instrument.
För förvaltningsbeslut blir värden som rättssäkerhet, likabehandling, förutsebarhet och genomskinlighet viktigast. Lagen styr, och det är då viktigt att tydligt bortse från sådant som inte ger rättigheter (t.ex. andra orsaker till bristande arbetsförmåga än sjukdom om det handlar om sjukförsäkringen). Eftersom myndigheten har behov av att strängt vakta porten till försäkringen och stänga ute dem som inte har rätt till långvarig ersättning blir det bilden av sjukdomens effekter och brister i förmåga som hamnar i fokus.
Om det däremot i första hand handlar om att hitta vägar tillbaka till arbete blir allt viktigt som i det individuella fallet kan ha betydelse. Annat än det som kan knytas till sjukdomen kan vara det viktigaste. I det fallet är det inte myndigheten, utan individen själv, som är huvudägare till resultatet. Det kan finnas stöd att få från myndigheter, arbetsgivare och andra, men sist och slutligen är det individen som måste ta ansvar för vad hon/han vill och kan. Individualisering, olikhet, fantasi och inte minst individens egen aktiva medverkan blir då viktigast.
Påtagligt är, att många instrument glider mellan dessa två uppdrag. En internationell trend är att man i olika länder ger uttryck för ambitionen att inte koncentrera sig på vad människor inte kan, utan istället identifiera det som finns av förmåga och av kapacitet att försörja sig själv. Detta är en i högsta grad relevant hållning när det gäller planering och vägledning tillbaka till arbete, dvs. det som brukar kallas arbetslivsinriktad rehabilitering eller arbetsmarknadspolitiska insatser. Det finns då ingen anledningen att inskränka sig enbart till faktorer som är direkt hälsorelaterade. Faktorer som t.ex. utbildning, språkkunskaper, intressen, motivation eller boendeortens arbetsutbud kan då vara högst relevant.
Om syftet mera utpräglat är att fatta myndighetsbeslut och avgöra om rätt föreligger till förtidspension på grund av sjukdom och därav följande oförmåga är det däremot svårt att undvika att tala om oförmåga. Personliga förhållningssätt som motivation och intresse tillhör det som då ska sorteras bort som skäl för ersättning.
Även om syftet är att komma till beslut om en sjukrelaterad förmån innebär emellertid synsättet i ICF att det inte går att bortse från att omgivningsfaktorer kan ha betydelse för hur sjukdomen påverkar arbetsförmågan i det individuella fallet. Att avgränsa vilka omgivningsfaktorer som ska få spela en roll vid beslut om förmån tillhör den nationella lagstiftningens sfär. En person med grava funktionsnedsättningar kan t.ex. vara fullt arbetsför givet att arbetsgivaren hjälper till med anpassning av arbetsplatsen men helt arbetsoförmögen utan sådan anpassning, den typen av omgivningsfaktorer spelar en viktig roll i den svenska lagstiftningen. En person som är HIV-positiv kan helt sakna funktionsnedsättningar men ändå hindras allvarligt när det gäller aktiviteter och delaktighet på grund av omgivningens attityder, den typen av problem kompenseras dock inte för inom ramen för den svenska sjukförsäkringen.