Sammanfattning
Regeringen beslutade den 12 april 2018 att tillkalla en särskild utredare – en nationell samordnare – med uppdrag att främja samverkan mellan aktörerna i sjukskrivningsprocessen.
Enligt direktiven ska samordnaren analysera nuvarande förhållanden när det gäller samverkan mellan aktörerna i sjukskrivningsprocessen, följa upp nuvarande samverkan mellan aktörerna med fokus på konsekvenser för individen, se över hur det förebyggande arbetet och stödet för återgång i arbete utvecklas hos olika aktörer, se över om regelverket är ändamålsenligt för att stödja individens återgång till hälsa och arbete, främja dialog för att skapa en smidigare process för individen så att individen så tidigt som möjligt kan återfå hälsa och återgå i arbete, samt lämna författningsförslag om utredaren bedömer att det är nödvändigt.
Målet med samordnarens uppdrag är att bidra till att motverka de problem som kan uppstå till följd av det uppdelade ansvaret mellan aktörerna i sjukskrivningsprocessen.
Uppdragets genomförande
Arbetet har utförts i nära samarbete med aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Vi har genomfört ett hundratal möten och dialoger med aktörer runt om i landet. Utredningens två referensgrupper har bestått av representanter från Arbetsförmedlingen, Arbetsgivarverket, Arbetsmiljöverket, Försäkringskassan, LO, Region Jönköping, Region Västerbotten, Saco, SKR, Socialstyrelsen, Svenskt Näringsliv, Sveriges Läkarförbund, TCO, och Västra Götalandsregionen. Inom ramen för utredningens arbete har vi genomfört en aktgranskning, en enkätstudie, intervjuer och inhämtat underlag från statistikförande myndigheter. Individsynpunkter har inhämtats direkt i intervjuer med individer och indirekt genom patient- och brukarorganisationer, arbetstagarorganisationer och andra aktörer och myndigheter.
Beaktat uppdragets omfattning har vi prioriterat en bred genomlysning av de områden som omfattas av direktiven. Inom de områden där vi bedömt att författningsförslag är en möjlig väg framåt, har vi strävat efter att utreda dessa så långt som varit praktiskt möjligt.
Individens upplevelse av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen
Bland de individer som passerar sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen finns personer med olika diagnoser, i olika åldrar, med olika sjukskrivningshistorik och med olika förankring på arbetsmarknaden. Individerna har olika förutsättningar att ta till sig information och att föra sin talan. Många individer upplever att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen fungerar väl, vilket bland annat framgår av de intervjuer vi låtit göra. Det finns också individer som inte tycker att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen fungerar bra. Detta kommer till uttryck i så väl intervjuer som i den stora mängd individberättelser vi tagit del av. Vår bedömning är att det finns flera områden som är angelägna att utveckla för att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska bli mer välfungerande.
Samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen
Samverkan förs ofta fram som en lösning på de utmaningar som offentlig förvaltning står inför när allt mer komplexa välfärdstjänster ska tillhandahållas av myndigheter och andra aktörer i ett sektoriserat landskap. Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är ett sådant sammanhang och aktörernas uppdelade ansvar ställer stora krav på dialog och samverkan.
Vår bedömning är att många av de hinder för samverkan som vi identifierat kan vara svåra att lösa genom lagstiftning. Hinder som kommer av att ansvarsområden överlappar, att begrepp definieras och används olika samt att aktörerna ibland har begränsad förståelse för varandras perspektiv och förutsättningar är sådant som behöver hanteras av aktörerna gemensamt i samverkan. Utredningen lämnar därför rekommendationer som syftar till att stärka den strukturella samverkan och därmed möjligheterna för aktörerna att själva skapa goda förutsättningar för sitt gemensamma arbete.
Bättre stöd för återgång i arbete
Vi ser flera områden där stödet för återgång i arbete kan stärkas och där vi ger rekommendationer om förbättringar. Utredningen visar att individer inte får del av tillräckligt arbetsplatsinriktat stöd, att arbetsgivares kunskap om återgång i arbete har brister och att företagshälsovård, eller annan expertresurs, används i alltför begränsad utsträckning. Vår bedömning är därför att arbetsgivare behöver ges bättre förutsättningar att ge sina anställda stöd för återgång i arbete. Därutöver behöver Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen ytterligare stärka sitt samarbete för att ge individer som går mellan myndigheterna bättre stöd. Vi ser också att stödet till de individer som har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom, och som uppbär för- sörjningsstöd, behöver utvecklas.
Våra rekommendationer
Utredningen ger tio rekommendationer som redovisas nedan och som syftar till att stärka stödet till individen och förbättra förutsättningarna för samverkan mellan sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer. Fyra av dessa rekommendationer avser nya utredningar inom områden som vi identifierat som viktiga, men som till följd av sin komplexitet och omfattning inte varit möjliga att hantera inom ramen för denna utredning.
Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte
Det saknas i dag såväl en aktörsgemensam definition av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som en gemensam syn på vad processen syftar till. Vår bedömning är att samsyn kring vad som avses med processen och vad den ska leda till ger bättre förutsättningar för dialog och samverkan mellan aktörerna i processen.
Vi rekommenderar därför att det med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska avses den process som börjar då individens arbetsförmåga blir nedsatt på grund av sjukdom och pågår till dess att individen återfått arbetsförmåga och därmed kan återgå i, eller kan söka, arbete eller då det konstateras att arbetsförmåga inte kan återfås. Vi rekommenderar vidare att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte ska vara att individen ska återfå arbetsförmåga och därmed kunna återgå i, eller kunna söka, arbete.
Uppdrag att samverka för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess
Vår bedömning är att nuvarande lagar, förordningar och de uppdrag som ges myndigheterna i regleringsbrev och i regeringsuppdrag inte är tillräckliga för att myndigheterna på eget initiativ ska samverka för att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska stödja individen åter till arbetsförmåga och arbete.
Vi rekommenderar därför att Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Socialstyrelsen, Arbetsmiljöverket och Myndigheten för arbetsmiljökunskap ges i uppdrag att samverka för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess i syfte att stödja individen att återfå arbetsförmåga så att hen kan återgå i, eller söka, arbete.
Vi rekommenderar att Försäkringskassan ges i uppdrag att samordna samverkan mellan aktörerna för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Med aktörer avses här Arbetsförmedlingen, Arbetsmiljöverket, Myndigheten för arbetsmiljökunskap, Socialstyrelsen, SKR som företrädare för hälso-och sjukvård och för socialtjänsten, Arbetsgivarverket, SKR, och Svenskt Näringsliv som företrädare för arbetsgivarna, samt företrädare för Nationella rådet för finansiell samordning. Även fackförbunden LO, TCO och Saco ska medverka i samverkan.
Vi rekommenderar också att aktörerna utvecklar former för samverkan på strukturell nivå som konkretiserar uppdraget att samverka och ger förutsättningar att hantera sådana brister i samverkan som utredningen identifierat och redogör för i betänkandet. Vi menar att aktörerna bör teckna en överenskommelse som tydliggör hur de ska samverka, skapa en styrgrupp för en sådan överenskommelse, dela information om processpåverkande förändringar med varandra på ett strukturerat sätt och gemensamt ta fram samhällsinformation om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.
En gemensam digital yta för planering i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen
Vår bedömning är att många individer och aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen skulle ha nytta av bättre möjligheter till överblick över de olika aktörernas planering för individen. Hinder för en digital planeringsyta är juridiska snarare än tekniska. De juridiska frågorna är komplexa och kräver helhetsperspektiv.
Vi rekommenderar därför att de juridiska förutsättningarna för att dela den planering, de åtgärder och de beslut som rör en individs sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, digitalt mellan aktörerna i processen utreds vidare.
Bättre stöd till individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen oavsett behov av att få rehabiliterande insatser samordnade
Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ställer krav på individen att själv administrera sin process. Individen ska bland annat lämna relevant information, samt efter bästa förmåga medverka i åtgärder som underlättar återgång i arbete. Individen behöver, för att processen ska fungera, förmedla information mellan aktörer muntligt eller skriftligt, samt ansöka om förmåner i rätt tid och på rätt sätt.
De individer som får rehabiliterande insatser samordnade av Försäkringskassan får stöd av Försäkringskassan att överföra information mellan de aktörer som ansvarar för de samordnade insatserna. För de individer som inte har behov av att rehabiliterande insatser samordnas saknas sådant stöd. Konsekvenserna av att göra fel vid administration av sin sjukskrivning kan vara stora för dessa individer. Vår bedömning är att stöd att förmedla information och att ansöka om förmåner i rätt tid och på rätt sätt ska ges till den individ som behöver det oavsett om de har behov av att rehabiliteringsinsatser samordnas eller inte.
Vi rekommenderar därför att Försäkringskassan ges i uppgift att, inom ramen för sitt ansvar i 30 kap. SFB, bistå försäkrade som är i behov av stöd i kontakter med andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.
Ökade drivkrafter och ökat stöd för arbetsgivares förebyggande insatser och arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete
Tillgänglig kunskap gör gällande att ökade ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare kan bidra till högre aktivitet i arbetsgivares förebyggande arbete och stödjande insatser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Regeringens tidigare förslag om ökade drivkrafter, den så kallade hälsoväxlingen, drogs tillbaka i samband med att arbetsmarknadens parter i avsiktsförklaringar kom överens om åtgärder för en bättre arbetsmiljö och minskad sjukfrånvaro. Parternas avsiktsförklaringar innehåller åtgärder som kan bidra till bättre arbetsmiljö och minska sjukfrånvaro. Avsaknad av utvärderingar gör dock att det inte går att uttala sig om effekter av parternas åtgärder. Avsiktsförklaringarna innehåller inte några åtgärder som påverkat arbetsgivares ekonomiska drivkrafter. Det har inte heller genomförts andra förändringar under senare år som väsentligen påverkat arbetsgivares drivkrafter för förebyggande arbete eller återgång i arbete. Utredningens bedömning är därför att arbetsgivares drivkrafter för förebyggande arbete och stöd för återgång i arbete bör stärkas.
Vi rekommenderar att regeringens tidigare förslag om ekonomiska drivkrafter genom utökat kostnadsansvar för arbetsgivare (Hälsoväxling för aktivare rehabilitering och omställning på arbetsplatserna) bör övervägas på nytt och kompletteras med en utredning om redovisningsskyldighet av ekonomiska kostnader för ohälsa och sjukfrånvaro. Utredningen ska ge svar på hur sådan redovisningsskyldighet kan utformas och om redovisningsskyldighet kan komplettera (eller ersätta) regeringens tidigare förslag om hälsoväxling.
Konsultation av expert vid bedömning av arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete
Vår bedömning är att det arbetsplatsinriktade stödet för återgång i arbete behöver stärkas. Mellan 16 och 35 procent av sjukskrivna individer med en anställning bedöms få otillräckligt arbetsplatsinriktat stöd. Arbetsgivare har ansvaret för sådana insatser och ska ta hjälp av företagshälsovård eller annan expertresurs i de fall den egna kompetensen inte räcker till. Arbetsgivare konstateras ha låg kompetens inom området och uppskattas ta hjälp av företagshälsovård i 10–15 procent av fallen. Internationella och nationella kunskapsöversikter betonar betydelsen av arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete och kortare sjukfrånvaro.
Vi rekommenderar därför att arbetsgivaren, när en plan för återgång i arbete tas fram, ska konsultera en expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering som stöd i en kvalificerad bedömning om vilka insatser som behöver genomföras på arbetsplatsen för att ge individen stöd att återgå i arbete. Arbetsgivarens skyldighet att konsultera en expertresurs bör regleras i 30 kap. 6 § SFB. Genom ökade krav på konsultation av expert förväntas fler stödjande insatser utformas med utgångspunkt i kunskap och erfarenhet.
En förvaltning av kunskapsområdet arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete
Kunskapsområdet arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete har stor betydelse för utformning av arbetsplatsinriktat stöd till individen. Vi konstaterar att det i dag inte finns någon aktör med ansvar att samla in, sammanställa och sprida kunskap inom området. Vår bedömning är att en aktör med sådant ansvar skulle öka möjligheterna för aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen att använda sig av vetenskapligt förankrad kunskap om återgång i arbete. Därmed skulle stödet till individen stärkas.
Vi rekommenderar därför att Myndigheten för arbetsmiljökunskap ges i uppdrag att samla in, sammanställa och sprida kunskap om arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete.
Ett utvecklat samarbete mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen för att möta individers behov av stöd
Vi bedömer att nuvarande samverkan mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen inte i tillräckligt hög utsträckning tillgodoser de behov individer har av stöd för att kunna ta tillvara sin arbetsförmåga när de går från sjukförsäkringen till arbetsmarknaden.
Vi rekommenderar därför att Försäkringskassan och Arbetsför- medlingen vidareutvecklar sin samverkan. För det första behöver fler individer få stöd genom rehabiliteringssamverkan. För det andra behöver de individer som har nedsatt hälsa, men som av Försäkringskassan bedöms ha arbetsförmåga och därmed inte längre har rätt till ersättning från sjukförsäkringen, få ett bättre stöd för att kunna tillvarata sin arbetsförmåga. För det tredje behöver alla individer som kommer från Försäkringskassan till Arbetsförmedlingen, få information om vilka krav de behöver uppfylla för att deras sjukpenninggrundande inkomst ska vara fortsatt skyddad. För det fjärde behöver aktuell information hos Arbetsförmedlingen om en individs arbetsförmåga, vägas in i Försäkringskassans bedömning om arbetsförmågans nedsättning när individen ansöker om sjukpenning.
Ett förbättrat stöd till individer som har medicinska begränsningar, som saknar sjukpenninggrundande inkomst och som uppbär försörjningsstöd
Vi bedömer att det finns en betydande risk för att individer som har arbetsoförmåga på grund av sjukdom, och som uppbär försörjningsstöd, inte får det stöd de behöver för att kunna återgå i arbete. Stödet till dessa individer behöver stärkas. Nuvarande ansvarsfördelning mellan socialtjänsten och Försäkringskassan gör att det finns risk för att dessa individers behov av stöd att kunna återgå i, eller få, ett arbete inte identifieras. Ett stärkt stöd behöver tillse att individen får en bedömning av sin förmåga att delta i aktivitet eller att kunna söka arbete samt att insatser, vid behov, samordnas. Vår bedömning är att socialtjänsten ska ges detta ansvar.
Vi rekommenderar att en utredning ges i uppdrag att se över hur ett utökat ansvar ska kunna åläggas socialtjänsten gällande de individer som har medicinska begränsningar, saknar sjukpenninggrundande inkomst och uppbär försörjningsstöd.
Utbyte av medicinska uppgifter i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen bör utredas
Rehabiliteringsansvariga aktörer är beroende av medicinska uppgifter om individen för sitt arbete i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Att förse aktörerna med medicinska uppgifter tar stora resurser i anspråk från hälso- och sjukvården. Utbyte av medicinsk information är viktigt i individärenden, men också en fråga som ställer stora krav på samverkan och i vissa fall skapar problem i samverkan mellan aktörerna. Att lämna medicinska uppgifter kräver samverkan både för själva överföringen och för att komma överens om vilka uppgifter som ska lämnas.
Vi rekommenderar därför att det bör utredas hur hälso- och sjukvårdens lämnande av medicinska uppgifter inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen kan underlättas.
Konsekvenser av rekommendationerna
Våra rekommendationer förväntas bidra till tydlighet i aktörernas gemensamma ansvar för processen och därmed främja samverkan.
För individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen förväntas rekommendationerna leda till både generella förbättringar som når stora grupper och mer specifika förbättringar som stärker stödet till individer med särskilt behov av stöd. I huvudsak är vår bedömning att processen kommer att bli lättare att förstå och att individen får ett bättre och mer sammanhållet stöd tack vare bättre samverkan. Risken att falla mellan myndigheternas ansvar minskar. Vi menar också att våra rekommendationer kommer att beröra fler kvinnor än män och att kunskapen om arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete i kvinnodominerade yrken kommer att öka.
Rekommendation om konsultation av expert vid bedömning av arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete leder till kostnader som bör finansieras av staten och arbetsgivare gemensamt. Staten bedöms kunna ge bidrag till arbetsgivare genom det befintliga arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet utan att ytterligare anslag behöver ges. Arbetsgivare kommer att beröras ekonomiskt av rekommendationen med totala kostnader om 52 miljoner kronor.
Rekommendationerna bedöms leda till ökade kostnader för Försäkringskassan om 15,3 miljoner. Finansiering föreslås genom omfördelning av medel inom statens budget.