Förvaltningsrätten i Jönköping
BAKGRUND
Försäkringskassan beslutade vid omprövning att inte ändra sitt tidigare beslut att avslå AAs ansökan om hel sjukersättning från och med januari 2020. Skälen för beslutet framgår av bilaga 1. AA yrkar att han ska beviljas sökt sjukersättning och anför bl.a. följande.
Av den medicinska utredningen framgår att hans huvudsakliga besvär beror på kroniskt trötthetssyndrom, ME/CFS och fibromyalgi. Diagnosen är fastställd av läkare med djupa och relevanta kunskaper om sjukdomen ME/CFS. Objektiva undersökningsfynd har så långt som möjligt redovisats och styrker att hans arbetsförmåga är stadigvarande helt eller i det närmaste helt nedsatt på grund av sjukdom sett i förhållande till alla på arbetsmarknaden förekommande förvärvsarbeten och att alla rehabiliteringsåtgärder är uttömda.
Sett utifrån de medicinska besvär han har och hur de påverkar hans funktionsförmåga finns det inget som talar för att han skulle kunna uppfylla de basala krav på produktivitet som en anställning förutsätter under all överskådlig framtid. Det finns en omfattande medicinsk dokumentation som utförligt redovisar de besvär han har, vilka symtom som besvären medför samt hur symtomen påverkar hans möjligheter att stå till arbetsmarknadens förfogande.
Den rehabilitering som han har genomgått har inte resulterat i någon arbetsförmåga utan hans besvär har kvarstått med en successiv försämring. Av den medicinska utredningen framgår att några medicinska rehabiliteringsåtgärder inte är aktuella och behandlande läkare är av uppfattningen att hans arbetsförmåga är stadigvarande helt nedsatt. Utredningen ger tillräckligt stöd för att förutsättningarna för sökt sjukersättning är uppfyllda.
Försäkringskassan anser att överklagandet ska avslås och anför bl.a. följande. Av konsultation med försäkringsmedicinsk rådgivare framgår att de enda observationsfynd som anges vid läkarbesök är svårighet att följa med i samtal. Det saknas även en motivering till nivåsättningen av diagnosen.
Resultaten av de olika tester som genomförts tycks till stor del grundas på AAs egna uppgifter och det framgår inte vad som observerats av den som genomfört testet/undersökningen. Försäkringskassan har bett om förtydligande avseende detta men inte fått svar från vården. Det framgår även av handlingarna att AA inte varit aktuell hos Arbetsförmedlingen för att utvärdera möjligheten till arbetslivsinriktad rehabilitering som finns att tillgå.
SKÄLEN FÖR AVGÖRANDET
Tillämpliga bestämmelser m.m.
För rätt till sjukersättning krävs att den försäkrades arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan. Dessutom ska ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering inte bedömas kunna leda till att arbetsförmågan förbättras. Prövningen av den försäkrades arbetsförmåga ska göras i förhållande till förvärvsarbete på arbetsmarknaden (jfr 33 kap. 5, 6 och 10 §§ SFB).
I begreppet förvärvsarbete på arbetsmarknaden innefattas den öppna arbetsmarknaden och i viss utsträckning anpassade arbeten på denna, liksom även olika typer av subventionerade anställningar. Om de anpassningar som krävs är så omfattande att ett tillräckligt stort ekonomiskt värde för en arbetsgivare saknas, kan arbetet inte betraktas som ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden (se HFD 2019 ref. 48).
Utredning i målet
Av läkarutlåtande från den 14 juni 2019 framgår att AA är diagnostiserad med ME/CFS vilket bl.a. anges medföra konstant värk i alla leder, feber- och sjukdomskänsla, daglig huvudvärk och dålig nattsömn. Han har kognitiva svårigheter och lång återhämtningsperiod efter minimala ansträngningar. All social interaktion blir krävande och han har en väldigt nedsatt koncentrationsförmåga.
Han har svårt att följa med i samtal och har svårt att hålla fokus. På grund av avsaknad av energi har han svårt att fungera dagligen och blir snabbt trött. Alla terapeutiska möjligheter uttömda och prognosen för återhämtning av arbetsförmågan är dålig. I medicinskt utlåtande från den 15 augusti 2018 framgår att g AA genomgått en utredning i form av fysioterapeutisk bedömning och kognitiva tester.
Vissa av testerna genomfördes över två dagars tid. I utlåtandet anges bl.a. att han är hindrad att genomföra aktivitet som innebär ansträngning och att hans förmåga blir kraftigt nedsatt både fysiskt och mentalt.
Försäkringsmedicinsk rådgivare har den 14 april 2020 bl.a. uttalat följande. Det enda observationsfynd som anges vid läkarbesök är svårighet med att följa med i samtal. I bedömningen av arbetsförmågan framkommer bara undersökningsresultat. Det skulle vara önskvärt med mer information om vilka utredningar som gjordes och observationsfynd vid utredningarna. Det saknas även motivering till nivåsättningen av diagnosen.
I kompletterande skrivelse från behandlande läkare anges bl.a. följande. AA har en måttligt svår till svår grad av ME och får ansträngningsutlöst försämring. Utredningen 2018 visade att hans aktivitetsförmåga blev markant sämre efter fysisk ansträngning. Han kan med behandling och pacing ibland förbättra sitt tillstånd men det betyder inte att han kan arbeta.
Förvaltningsrättens bedömning
Frågan i målet är om AA har gjort sannolikt att hans arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan med minst en fjärdedel i förhållande till förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Vid diagnosen ME/CFS finns det sällan objektiva undersökningsfynd som kan verifiera besvärsbilden. Avsaknaden av objektiva undersökningsfynd kan emellertid inte alltid vara avgörande (se Kammarrätten i Stockholms dom den 27 januari 2020 i mål 4454-19).
Detta innebär å andra sidan att det bör ställas relativt höga krav på utredningen när det gäller beskrivningar av hur sjukdomen sätter ned arbetsförmågan. Det kan därför inte vara tillräckligt att bedömningen huvudsakligen bygger på den försäkrades egna uppgifter. Så långt det är möjligt och rimligt bör bedömningen utgå från tester och observationer.
Förvaltningsrätten ifrågasätter inte att AA har omfattande sjukdomsbesvär som påverkar hans arbetsförmåga. Även om det medicinska underlaget ger en utförlig beskrivning av hans besvär saknas det en tydlig beskrivning av vad läkaren observerat i samband med de tester och undersökningar som har gjorts, även med beaktande av att det rör sig om besvär som är svåra att bekräfta objektivt.
De angivna aktivitetsbegränsningarna förefaller därmed i princip vara baserade på AAs egna uppgifter. De aktivitetsbegränsningar som anges i det medicinska underlaget bedöms därmed inte vara tillräckligt underbyggda för att dra slutsatsen att hans arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt i förhållande till ett för honom väl anpassat arbete. Vid denna bedömning har även beaktats att underlaget inte innehåller tillräckligt tydliga uppgifter om hur hans funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar påverkar hans arbetsförmåga i ett för honom väl anpassat arbete – exempelvis ett fysiskt lättare arbete som inte ställer höga krav på kognitiva funktioner – och vad de medför för hinder i konkreta arbetsuppgifter.
Vad gäller frågan om rehabiliterande insatser kan leda till att arbetsförmågan förbättras gör förvaltningsrätten följande bedömning. AA fick diagnosen år 2016. Det kan av underlaget inte utläsas att några arbetslivsinriktade insatser genomförts och det beskrivs inga medicinska risker för sådana insatser. Utifrån det underlag som finns i målet saknas därmed även tillräckligt stöd för att kunna konstatera att samtliga rehabiliteringsinsatser med möjlighet att påverka AAs arbetsförmåga är att anse som uttömda.
Förvaltningsrätten anser mot denna bakgrund att AA inte har gjort sannolikt att hans arbetsförmåga är stadigvarandenedsatt med minst en fjärdedel i förhållande till förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Han har därför inte rätt till sökt sjukersättning. Överklagandet ska alltså avslås.
Kammarrätten i Jönköping
Vad parterna anför
AA
Symtom, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar har i de medicinska underlagen beskrivits så utförligt som skäligen kan begäras vid denna typ av sjukdomsbesvär. Även om beskrivningarna till viss del grundar sig på hans egna uppgifter, har läkare och övrig personal inom sjukvården bekräftat att de av honom beskrivna besvären och aktivitetsbegränsningarna stämmer väl överens med vad som är känt om hans sjukdomstillstånd.
Av den medicinska utredningen framgår att några medicinska rehabiliteringsåtgärder eller utredningar inte är aktuella. Behandlande läkare sedan 2016 är av den bestämda uppfattningen att hans arbetsförmåga kommer att vara stadigvarande helt nedsatt på grund av sjukdom under all överskådlig framtid oavsett arbete och att alla rehabiliterande åtgärder för att han ska återfå någon arbetsförmåga högst sannolikt är uttömda.
Hennes bedömning stöds av genomförda aktivitetsförmågeutredningar. Behandlande läkare har relevanta kunskaper och stor klinisk erfarenhet av sjukdomen ME/CFS. Försäkringskassan har inte redovisat någon utredning som ger anledning att ifrågasätta eller frångå bedömningen av hans aktivitets- eller arbetsförmåga och möjligheterna till ytterligare rehabiliterande åtgärder som görs av hans behandlande läkare. Till och med Försäkringskassans försäkringsmedicinska rådgivare instämmer i dessa slutsatser och bedömningar.
Utredningen ger tillräckligt stöd för att hans arbetsförmåga under lång tid varit och under all överskådlig framtid kommer att vara helt nedsatt på grund av sjukdom oavsett arbete och oavsett vilka rehabiliterande åtgärder som sätts in. Han har haft sina besvär under en lång tid och genomgått alla tillgängliga rehabiliterande åtgärder utan att han har återfått någon arbetsförmåga.
Besvären har trots insatta åtgärder successivt förvärrats så att han sedan en längre tid tillbaka helt saknar arbetsförmåga oavsett arbete. De åtgärder som kan vara aktuella har som mål att ge honom ett drägligare vardagligt liv. Ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering kan inte antas kunna leda till att han återfår någon arbetsförmåga inom all överskådlig framtid.
Försäkringskassan
Det är riktigt att det i detta fall är fråga om en så kallad symtom- eller kriteriediagnos, vilket innebär att det finns få eller inga objektiva undersökningsfynd som kan verifiera besvärsbilden. Liksom förvaltningsrätten anser Försäkringskassan att det, även om det medicinska underlaget ger en utförlig beskrivning av AAs besvär, saknas en tydlig beskrivning av vad läkaren har observerat i samband med de tester och undersökningar som har gjorts.
Att sådana iakttagelser bör redovisas framgår av Högsta förvaltningsdomstolens avgörande HFD 2022 ref. 47. Av samma rättsfall framgår även att ju längre den försäkrades besvär består, desto större möjligheter bör det finnas för läkaren att säkerställa och fördjupa bedömningen samt att detta innebär att det ofta med tiden bör kunna ställas högre krav avseende läkarens bedömningar.
Eftersom det i förevarande fall är fråga om en längre tids sjukdomstillstånd, bör det kunna ställas högre krav på det medicinska underlaget vad gäller en tydlig beskrivning av vad läkaren observerat i samband med de tester och undersökningar som har gjorts.
SKÄLEN FÖR KAMMARRÄTTENS AVGÖRANDE
Frågan i målet är om AA har gjort sannolikt att hans arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan med minst en fjärdedel i förhållande till alla förvärvsarbeten på arbetsmarknaden och att rehabiliteringsinsatserna är uttömda.
Av handlingarna i målet framgår att AA diagnostiserades med ME/CFS efter utredning vid Gottfriesmottagningen år 2016. Gottfriesmottagningen är specialiserad på den aktuella sjukdomen. Sjukdomen debuterade emellertid redan år 2013. Alla andra sjukdomar som skulle kunna förklara AAs symtom har kunnat avfärdas.
Med diagnoser som ME/CFS finns det få möjligheter vid den medicinska utredningen att erhålla objektiva undersökningsfynd som kan verifiera de besvär som bedöms medföra en nedsatt arbetsförmåga. I sådana fall måste läkarens bedömning i stor utsträckning utgå från de uppgifter som den försäkrade lämnar. Det avgörande för prövningen är inte den försäkrades uppgifter i sig, utan läkarens värdering och bedömning av dem i kombination med eventuella iakttagelser som läkaren har gjort.
Även ett läkarintyg där bedömningen huvudsakligen grundas på uppgifter från den försäkrade kan alltså vara tillräckligt för att det ska anses vara sannolikt att den försäkrade saknar arbetsförmåga (jfr HFD 2022 ref. 47). Kammarrätten finner inte skäl att ifrågasätta de bedömningar som framkommer i de medicinska underlagen. Utredning har skett i sådan omfattning som är möjlig.
Utredningen har skett på en specialistklinik av en läkare med erfarenhet av ME/CFS och långvarig kännedom om AA. Underlagen är till stor del baserade på AAs uppgifter men innehåller utöver detta i tillräcklig mån dels information om läkarens observationer, dels olika värderingar av uppgifterna i förhållande till vad som är karaktäristiskt för den aktuella diagnosen.
Det framgår till exempel av läkarutlåtande den 15 augusti 2018att AA har en uttalad PEM-reaktion, dvs. ansträngningsutlöst försämring, som är inkompatibel med minimala ansträngningar. Hans förmåga blir kraftigt nedsatt både fysiskt och mentalt. Därutöver anges att han med stora svårigheter kanske skulle kunna klara av att arbeta i några timmar, men att det vore helt omöjligt för honom att arbeta två dagar i rad.
Av samma utlåtande framgår att han har smärta och värk hela tiden, vilket medför att han inte kan sitta stilla och fokusera. I läkarutlåtande den 27 maj 2020 anges att AA är sängliggande en stor del av sin vakna tid och har en väldigt begränsad aktivitetsförmåga. Han kan nästan inte göra någonting och träffar ingen.
Ibland orkar han göra små ansträngningar, men detta medför att han får en kraftig försämring som varar i flera dagar efteråt. Som svar på frågan om medicinska förutsättningar för arbete kan utvecklas över tid, anges i läkarutlåtande den 14 juni 2019 att arbetsförmågan är obefintlig. I samma utlåtande anges att AA inte kan utföra något av de arbeten som finns tillgängliga på arbetsmarknaden ens med anpassningar av arbetsuppgifter eller arbetstider.
Prognosen anges vidare vara dålig vad gäller möjligheterna till återhämtning av arbetskapacitet och AA bedöms inte klara någon typ av arbete i framtiden. Några arbetslivsrehabiliterande insatser har visserligen inte genomförts. Mot bakgrund av den situation AA befinner sig i och det samlade underlaget i målet bedömer kammarrätten dock att sådan rehabilitering inte kan anses ha varit aktuell och inte heller har kunnat antas medföra en förbättrad arbetsförmåga.
Motsvarande bedömning gjordes även av en försäkringsmedicinsk rådgivare i en tidigare utredning år 2019. Kammarrätten finner sammanfattningsvis att AA har gjort sannolikt att han uppfyller kriterierna för förmånen och att han har rätt till hel sjukersättning från och med januari 2020. Underinstansernas avgöranden ska därför ändras.
—
Kammarrätten i Jönköping dom den 2023-11-16 i mål nr 227-22