Försäkringskassan skickade den 10 juli 2019 en begäran om komplettering av det medicinska underlaget till vården. I brevet angavs att läkarintyget behövde kompletteras för att möjliggöra beslut i ärendet. Vidare uppges att aktivitetsbegränsningen måste kompletteras då det inte framgår på vilket sätt AAs arbetsförmåga begränsas.
Försäkringskassan vill ha en aktuell beskrivning av vad sjukdomen leder till samt vilka aktiviteter som inte kan utföras. Den 11 juli 2019 svarade läkaren BB att efter genomgången behandling för cancer är det vanligt med ökad uttröttbarhet och ibland koncentrationssvårigheter som håller i sig en tid efteråt när behandlingen avslutats. Har man då ett arbete som kräver närvaro och koncentration kan arbetsträning behövas under en kortare period, såsom planerats här i samråd mellan patienten och mottagningens kontaktsjuksköterska.
Den 11 juli 2019 meddelade Försäkringskassan vården att det behövdes ytterligare komplettering inför beslut i ärendet. Försäkringskassan skriver att kassan fått tidigare svar och noterar att det lämnats en allmän beskrivning av vad som kan hända efter genomgången cancerbehandling. För att kunna bedöma rätten till sjukpenning behövs dock en beskrivning av vilka funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som just AA har.
Samma läkare som tidigare svarade den 11 juli 2019 Försäkringskassan följande. Hon träffade patienten i samband med strålbehandlingens avslutande och har gått på de uppgifter som framgår av deras kontaktsköterskas anteckningar. Denne är på semester och det går därför inte att få fram mer detaljer från henne. Det finns ingen som helst möjlighet att boka läkarbesök i dessa lägen för oss så det är den bedömning och information som kan ges. Lyssna på patienten som säger att detta är vad hon orkar.
I brev till Försäkringskassan den 23 juli 2019 skriver samma läkare som innan sammanfattningsvis följande. Hon har nu haft telefonkontakt med AA och har uppfattningen att hon i samråd med sin arbetsgivare och deras kontaktsköterska har gjort en rimlig plan för återgång i ordinarie arbete. Från den 1 – 18 augusti 2019 kommer hon vistas en del på arbetsplatsen utan att utföra några arbetsuppgifter. Detta för att återkomma till sin arbetsmiljö och relationerna där.
Förvaltningsrätten i Falun
Bakgrund och yrkanden
Försäkringskassan beslutade den 12 augusti 2019 att AA inte fick sjukpenning för tiden den 1 – 31 augusti 2019. Beslutet motiverades i huvudsak med att hennes arbetsförmåga inte bedömdes vara nedsatt med minst en fjärdedel i förhållande till ett normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. Försäkringskassan angav att det vid bedömningen av AAs rätt till sjukpenning inte var aktuellt att tillämpa undantagen gällande särskilda skäl eller oskälighet.
Försäkringskassan uppgav att bestämmelserna som beslutet grundades på var 27 kap. 2 – 3, 45 och 46 – 48 §§ SFB. Vid omprövning av beslutet den 26 september 2019 ändrade Försäkringskassan inte sin tidigare inställning. Beslutet motiverades med att Försäkringskassan bedömde att hennes arbetsförmåga inte var nedsatt i förhållande på grund av sjukdom i förhållande till hennes ordinarie arbete.
Försäkringskassan gick inte vidare och bedömde om hennes arbetsförmåga var nedsatt i förhållande till ett arbete som normalt förekommer på arbetsmarknaden. Försäkringskassan uppgav vidare att bestämmelserna som beslutet grundades på var 27 kap. 2 – 3, 45 och 46 §§ SFB, se bilaga 1.
AA överklagar Försäkringskassans beslut och yrkar att hon ska beviljas sökt sjukpenning. Hon hänvisar till det hon uppgivit tidigare och anför därutöver sammanfattningsvis följande. De begränsningar som läkaren beskrivit har inte gjort det möjligt för henne att återgå till arbete på heltid efter en lång sjukskrivning med mycket tuff behandling. Hon borde ha undantagits från de så kallade 180 dagarna. I läkarintygen finns väl dokumenterat att hon bedömdes kunna återgå till sitt arbete. Hon behandlades för en allvarlig sjukdom och det fanns en av läkaren väl utarbetad plan för hur hon skulle återgå i arbete.
Försäkringskassan anser att överklagandet ska avslås. Försäkringskassan anför bl.a. följande. Inga nya uppgifter har inkommit i samband med överklagandet och Försäkringskassan finner i övrigt inte anledning att ändra sin tidigare bedömning. I huvudsak hänvisar Försäkringskassan därför till det överklagade beslutet.
Utredning
Av utredningen i målet kan bl.a. följande utläsas. AA sjukanmäls den 19 november 2018 och erhåller därefter hel sjukpenning 253 dagar med anledning av bröstcancer och efterföljande vård. Läkaren BB skriver följande i läkarintyg den 9 juli 2019. AA bedöms p.g.a. Ospecificerad lokalisation av malign tumör i bröstkörtel ha helt nedsatt arbetsförmåga under tiden den 1 – 18 augusti 2019 och tre fjärdedels nedsatt arbetsförmåga under tiden den 19 – 31 augusti 2019.
Arbetsförmågans nedsättning är bedömd i förhållande till arbete som XX och intyget baseras på journaluppgifter den 5 juli 2019. Funktionsnedsättning redovisas som trötthet efter genomgången behandling. Hudreaktion efter strålbehandling. Opererad för bilateral bröstcancer. Därefter erhållit cytostatika och strålbehandling som avslutades den 13 juni 2019. Aktivitetsbegränsning anges vara vad som redovisas som samma uppgifter som funktionsnedsättning. Det planeras uppföljning.
Arbetsförmågan anges vara nedsatt längre tid än vad som anges i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd därför att behandlingen har pågått under ett drygt halvår och patientens arbete är krävande. Prognosen är att hon med stor sannolikhet kommer att kunna återgå helt i nuvarande arbete inom två månader. Arbetsträning skulle göra återgång i arbete lättare och det kan påbörjas under denna sjukskrivningsperiod.
Försäkringskassan skickade den 10 juli 2019 en begäran om komplettering av det medicinska underlaget till vården. I brevet angavs att läkarintyget behövde kompletteras för att möjliggöra beslut i ärendet. Vidare uppges att aktivitetsbegränsningen måste kompletteras då det inte framgår på vilket sätt AAs arbetsförmåga begränsas.
Försäkringskassan vill ha en aktuell beskrivning av vad sjukdomen leder till samt vilka aktiviteter som inte kan utföras. Den 11 juli 2019 svarade läkaren BB att efter genomgången behandling för cancer är det vanligt med ökad uttröttbarhet och ibland koncentrationssvårigheter som håller i sig en tid efteråt när behandlingen avslutats. Har man då ett arbete som kräver närvaro och koncentration kan arbetsträning behövas under en kortare period, såsom planerats här i samråd mellan patienten och mottagningens kontaktsjuksköterska.
Den 11 juli 2019 meddelade Försäkringskassan vården att det behövdes ytterligare komplettering inför beslut i ärendet. Försäkringskassan skriver att kassan fått tidigare svar och noterar att det lämnats en allmän beskrivning av vad som kan hända efter genomgången cancerbehandling. För att kunna bedöma rätten till sjukpenning behövs dock en beskrivning av vilka funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som just AA har.
Samma läkare som tidigare svarade den 11 juli 2019 Försäkringskassan följande. Hon träffade patienten i samband med strålbehandlingens avslutande och har gått på de uppgifter som framgår av deras kontaktsköterskas anteckningar. Denne är på semester och det går därför inte att få fram mer detaljer från henne. Det finns ingen som helst möjlighet att boka läkarbesök i dessa lägen för oss så det är den bedömning och information som kan ges. Lyssna på patienten som säger att detta är vad hon orkar.
I brev till Försäkringskassan den 23 juli 2019 skriver samma läkare som innan sammanfattningsvis följande. Hon har nu haft telefonkontakt med AA och har uppfattningen att hon i samråd med sin arbetsgivare och deras kontaktsköterska har gjort en rimlig plan för återgång i ordinarie arbete. Från den 1 – 18 augusti 2019 kommer hon vistas en del på arbetsplatsen utan att utföra några arbetsuppgifter. Detta för att återkomma till sin arbetsmiljö och relationerna där.
Tiden den 19 – 31 augusti 2019 kommer hon arbeta måndag och tisdag klockan 08 – 10, onsdag klockan 13 – 15 samt torsdag 10 – 11.30. Fredag arbetar hon inte alls då hon normalt inte arbetar den dagen. Aktivitetsbegränsningen är ökad trötthet och behov av vila dagtid. Hon har också känt sig mindre emotionellt stabil än brukligt och har lättare till gråt. Även minnet har blivit påverkat av behandlingen. Hon hoppas att det går att godkänna sjukskrivningen med dessa kompletterande uppgifter.
Skälen för avgörandet
Prövningsramen mm
Inledningsvis kan noteras att Försäkringskassan i det överklagade beslutet anger att prövningen avser om AA har rätt till hel sjukpenning för perioden den 1 – 31 augusti 2019. Detta är emellertid felaktigt, då det i läkarintygen för tiden den 19 – 31 augusti anges att arbetsförmågan bedöms vara nedsatt med tre fjärdedelar. Förvaltningsrätten anser att denna felskrivning inte hindrar att förvaltningsrätten tar upp målet till avgörande.
Det är ostridigt att AA har varit sjukskriven i mer än 180 dagar och enligt tillämpliga bestämmelser ska då hennes arbetsförmåga prövas mot normalt förekommande arbeten, om det inte finns särskilda skäl eller kan anses oskäligt att pröva arbetsförmågan mot hennes ordinarie arbete. Försäkringskassan har i sitt grundbeslut gjort en sådan prövning men i sitt omprövningsbeslut prövat AAs arbetsförmåga mot hennes ordinarie arbete utan att pröva om förhållandena varit sådana att det finns särskilda skäl mot eller om det i annat fall kan anses oskäligt att pröva hennes arbetsförmåga mot normalt förekommande arbeten.
Enligt förvaltningsrättens uppfattning är detta en uppenbart oriktig rättstillämpning som normalt skulle kunna leda till återförvisning till Försäkringskassan för ny handläggning Det kan å andra sidan beaktas att Försäkringskassan nu prövat AAs arbetsförmåga enligt en för henne mer förmånlig bestämmelse och hon skulle riskera att lida rättsförlust vid en ny prövning efter återförvisning.
Med hänsyn härtill, den relativt korta sjukskrivningsperiod som ska prövas i målet, processekonomiska skäl och målets ålder anser sig förvaltningsrätten vara oförhindrad att pröva hennes arbetsförmåga mot ordinarie arbete i enlighet med den av Försäkringskassan tillämpade bestämmelsen.
Frågan i målet blir mot bakgrund av det tidigare skrivna om Försäkringskassan har haft fog för beslutet att AA inte fick sjukpenning för tiden 1 – 31 augusti 2019. Prövningen ska inte begränsas till nedsättningen arbetsförmågan och dess omfattning, utan prövningen ska avse rätten till sjukpenning (jfr Kammarrätten i Sundsvalls avgörande den 28 januari 2020 i mål 524-19). Tillämpliga bestämmelser vid bedömning i detta mål kan utläsas i det överklagade beslutet.
Förvaltningsrättens bedömning
Av den medicinska utredningen framgår att AA har aktivitetsbegränsning i form av ökad trötthet och behov av vila dagtid. Hon är mindre emotionellt stabil än brukligt och har lättare till gråt. Det redovisas kognitiv påverkan med koncentrationssvårighet och att minnet har blivit påverkat av behandlingen. Förvaltningsrättens uppfattning är att arbetet som XX har höga krav på en god kognitiv förmåga för att kunna utföras på ett lämpligt och riktigt vis.
Förvaltningsrätten anser därmed att utredningen vid en sammantagen bedömning av vad som kan utläsas i den medicinska dokumentationen ger stöd för att hennes arbetsförmåga har varit nedsatt hel nedsatt på grund av sjukdom i arbetet som XX under tiden 1 – 18 augusti 2019 samt nedsatt med tre fjärdedelar under tiden 19 – 31 augusti 2019. Hon har därmed rätt till sökt sjukpenning i den omfattningen. Det ankommer på Försäkringskassan att vidta de åtgärder som föranleds av denna dom. Överklagandet ska bifallas.
Kammarrätten i Sundsvall
Yrkanden m.m.
Försäkringskassan yrkar att dess beslut den 26 september 2019 ska fastställas. AA anser att överklagandet ska avslås.
Vad parterna anför i kammarrätten
Försäkringskassan anför i huvudsak följande till stöd för sin talan. Försäkringskassan ifrågasätter inte AAs sjukdom och det är rimligt att sjukdomen medförde funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar hos henne. Det medicinska underlaget innehåller dock inte tillräcklig information om bl.a. hennes funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar för att kunna bedöma hur sjukdomen påverkade hennes arbetsförmåga.
Det framgår således inte av underlaget att intygsskrivande läkare eller annan vårdpersonal har gjort några observationer. Det framgår inte heller på vilket sätt eller i vilken omfattning som AAs trötthet påverkade hennes aktivitetsförmåga. Vidare anges inte hur stort hennes behov av vila dagtid var eller om hon behövde vila dagligen. Av underlaget framgår inte vare sig omfattningen av hennes emotionella instabilitet eller vad som avses med att hon hade lättare till gråt och hur det i så fall påverkade henne i en arbetssituation.
Uppgifterna från den intygsskrivande läkaren är inte heller i övrigt motiverade. AA har inte gjort sannolikt att hennes arbetsförmåga var nedsatt med minst en fjärdedel i hennes vanliga arbete. Det är därmed obehövligt att bedöma om hennes arbetsförmåga var nedsatt i förhållande till förvärvsarbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden eller om det finns särskilda skäl mot eller i annat fall kan anses oskäligt att bedöma arbetsförmågan i förhållande till sådana förvärvsarbeten.
AA hänvisar till vad hon har tidigare anfört till stöd för sin inställning.
Skälen för kammarrättens avgörande
Vad målet gäller
Frågorna i målet är dels vilket arbete AAs arbetsförmåga ska bedömas i förhållande till, dels om hennes arbetsförmåga till följd av sjukdom var helt nedsatt under perioden 1–18 augusti 2019 och nedsatt med minst tre fjärdedelar under perioden 19–31 augusti 2019 i förhållande till sådant arbete. AA hade då haft nedsatt arbetsförmåga under längre tid än 180 dagar.
Tillämpliga bestämmelser m.m.
I bl.a. 27 kap. 46–48 §§ socialförsäkringsbalken, SFB, finns bestämmelser om bedömningen av arbetsförmågans nedsättning (rehabiliteringskedjan). Vid bedömningen av om arbetsförmågan är nedsatt ska det beaktas om den försäkrade på grund av sjukdomen inte kan utföra sitt vanliga arbete eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt erbjuder honom eller henne (27 kap. 46 § första stycket).
Från och med den tidpunkt då den försäkrade har haft nedsatt arbetsförmåga under 90 dagar ska det även beaktas om han eller hon kan försörja sig efter en omplacering till annat arbete hos arbetsgivaren (27 kap. 47 § första stycket). Från och med den tidpunkt då den försäkrade har haft nedsatt arbetsförmåga under 180 dagar ska dessutom, om det inte finns särskilda skäl mot det eller det i annat fall kan anses oskäligt, beaktas om den försäkrade har sådan förmåga att han eller hon kan försörja sig själv genom sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden eller annat lämpligt arbete som är tillgängligt för honom eller henne (27 kap. 48 § första stycket).
Av förarbetena (prop. 2007/08:136 s. 58 f. och 66) till införandet av rehabiliteringskedjan framgår bl.a. följande. Rehabiliteringskedjan innebär att för en anställd prövas först om en återgång i de vanliga arbetsuppgifterna kan underlättas. Sedan ska även möjligheterna till omplacering till annat arbete hos arbetsgivaren prövas och därefter även arbetsuppgifter utanför den befintliga arbetsgivarens verksamhet. De fasta hållpunkterna är tidsbestämda gränser för när och hur arbetsförmågan ska bedömas. Resultatet av denna prövning avgör om fortsatt rätt till sjukpenning föreligger.
Rehabiliteringskedjan kan endast tillämpas i alla delar för försäkrade som har en arbetsgivare. Bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga från och med den tidpunkt då den försäkrade har haft nedsatt arbetsförmåga under 180 dagar ska vidgas till att avse om den försäkrade har sådan förmåga så att han eller hon kan försörja sig själv genom förvärvsarbete någonstans på arbetsmarknaden, dvs. genom fortsatt arbete hos befintlig arbetsgivare eller genom annat förvärvsarbete. Prövningen motsvarar i stort steg 1–6 i steg-för-stegmodellen. I tidigare förarbeten (prop. 1996/97:28 s. 18 ff.) beskrevs steg-förstegmodellen enligt följande.
Steg 1. Kan den försäkrade utföra sitt vanliga arbete efter nödvändig behandling och konvalescens?
Steg 2. Kan den försäkrade utföra sina nuvarande arbetsuppgifter efter viss rehabilitering eller anpassning av arbetsuppgifterna?
Steg 3. Kan den försäkrade utföra och få andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare utan extra insatser?
Steg 4. Kan den försäkrade få andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare efter viss utbildning, anpassning av arbetsuppgifter eller liknande rehabiliterande insatser?
Steg 5. Kan den försäkrade klara annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete, utan extra insatser?
Steg 6. Kan den försäkrade klara annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete efter vissa rehabiliterande insatser?
Enligt 5 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården ska ett intyg som huvudregel utfärdas efter en undersökning av intygspersonen.
Viket arbete ska arbetsförmågan bedömas i förhållande till efter 180 dagar?
Rehabiliteringskedjan innebär för en försäkrad som har en arbetsgivare att bedömningen av arbetsförmågan successivt vidgas vid fasta tidpunkter till att avse inte endast det arbete som han eller hon har, utan även en vidare krets av arbeten.
Beträffande den bedömning av arbetsförmågan som ska göras efter 180 dagar kan, enligt kammarrättens mening, följande slutsatser dras av ovan redovisade bestämmelser och förarbetsuttalanden. Någon bedömning av om den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt i förhållande till förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden behöver inte göras, om hans eller hennes arbetsförmåga inte bedöms vara nedsatt med minst en fjärdedel i det vanliga arbetet eller annat arbete hos den egna arbetsgivaren.
Möjligheten att skjuta upp bedömningen av arbetsförmågan om det finns särskilda skäl eller om det annars kan anses oskäligt avser endast bedömningen i förhållande till förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Någon prövning av om dessa två undantag är tillämpliga ska alltså inte göras om den försäkrades arbetsförmåga inte bedöms vara nedsatt i arbete hos den egna arbetsgivaren efter 180 dagar.
Bedömningen i det aktuella fallet
AA är anställd som xx. Kammarrätten har först att ta ställning till om hennes arbetsförmåga var nedsatt på grund av sjukdom i det arbetet under perioden 1–31 augusti 2019. I sitt arbete som xx utför AA psykosocialt behandlingsarbete. Enligt den medicinska utredningen är arbetet krävande och innebär krav på närvaro och koncentration. I likhet med förvaltningsrätten anser kammarrätten att arbetet ställer höga krav på en god kognitiv förmåga. Det läkarintyg som läkaren BB har utfärdat den 9 juli 2019 är inte baserat på någon undersökning av AA, utan enbart på kontaktsköterskans journaluppgifter från den 5 juli 2019.
I intyget anges att AAs diagnos är ospecificerad lokalisation av malign tumör i bröstkörtel. Som funktionsnedsättning anges trötthet efter genomgången behandling och hudreaktion efter strålbehandling. Intyget saknar helt information om aktivitetsbegränsningar. Beträffande sådana begränsningar hänvisas i stället till uppgifterna om funktionsnedsättning. BBs kompletterande svar den 11 juli 2019 innehåller endast generell information om vilka aktivitetsbegränsningar som kan finnas efter genomgången behandling för cancer. I BBs skrivelse den 23 juli 2019 anges att hon har haft telefonkontakt med AA.
Som aktivitetsbegränsning anges här ökad trötthet och behov av viss vila dagtid. Vidare sägs att AA känt sig mindre emotionellt stabil än brukligt, att hon hade lättare till gråt och att hennes minne var påverkat av behandlingen. Kammarrätten kan således konstatera att den medicinska utredningen innehåller mycket knapphändig information om sjukdomens konsekvenser för AAs förmåga att utföra sitt arbete. Det finns exempelvis ingen information om hur hon påverkades av den ökade tröttheten eller hur ofta och i vilken omfattning hon behövde vila dagtid.
Vidare saknas en närmare beskrivning av hur hennes nedsatta emotionella stabilitet yttrade sig och hur hon påverkades av detta. Det beskrivs inte heller på vilket sätt eller i vilken omfattning hennes minne var påverkat. Mot denna bakgrund anser kammarrätten att AA inte har gjort sannolikt att hennes arbetsförmåga var nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom i hennes vanliga arbete under den period som prövningen avser.
Vid sådant förhållande behöver någon bedömning av arbetsförmågan i förhållande till en vidare krets av arbeten inte göras. Det innebär att det inte heller ska tas ställning till om de undantag från bedömningen i förhållande till förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden är tillämpliga. AA har således inte rätt till sjukpenning. Förvaltningsrättens dom ska därför ändras och Försäkringskassans beslut fastställas.
— Kammarrätten i Sundsvall dom den 2021-02-09 i mål nr 2561-20.