Målet i förvaltningsrätten
Kvinnan anför
Till stöd för sitt överklagande förde kvinnan fram att hon blev sjuk i ME/CFS år 2002. Sedan dess hade hennes besvär försämrats och hon har svårt att klara sin allmänna dagliga livsföring. Hon behöver hjälp av sin familj för att sköta hemmet med mera och klarar endast av att ha mycket begränsad kommunikation med omvärlden. Hon har en komplicerad och omfattande besvärsbild och hennes sjukdom är obotlig.
Det är svårt att hitta objektiva observationsfynd vid denna diagnos, men hennes behandlande läkare har tydligt dokumenterat hennes besvär. De har vidare bedömt att alla rehabiliteringsmöjligheter är uttömda och att hennes arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt i förhållande till alla arbeten på arbetsmarknaden. Försäkringskassan har inte redovisat någon utredning som motsäger den bedömning som gjorts av behandlande läkare. Hon har inkommit med ett läkarutlåtande avseende ett mål hos Förvaltningsrätten i Uppsala där ME/CFS behandlats.
Skälen för avgörandet
Utgångspunkter för prövningen
Frågan i målet är om kvinnan ska beviljas sjukersättning. Avgörande för den prövningen är om hennes arbetsförmåga på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan kan anses stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel i förhållande till förvärvsarbete på arbetsmarknaden.
Med begreppet stadigvarande nedsatt arbetsförmåga avses att nedsättningen bedöms bestå för all överskådlig framtid. Det måste alltså röra sig om kroniska sjukdomar och irreversibla skador där ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering inte bedöms kunna leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga eller att den arbetsförmåga som finns kan förbättras. Däremot krävs det inte att rehabiliteringsåtgärder har vidtagits.
Bedömningen av arbetsförmågan ska göras i förhållande till den öppna arbetsmarknaden och i viss utsträckning anpassade arbeten, liksom även olika typer av subventionerade anställningar till exempel skyddade arbeten och arbeten med lönebidrag samt anställning vid Samhall. Verksamheter som endast har ett rehabiliterande eller livskvalitetshöjande syfte omfattas däremot inte av begreppet.
Prövningen avser om det framstår som realistiskt att en arbetsgivare typiskt sett skulle vara villig att anpassa arbetet i den utsträckning som krävs med hänsyn till den försäkrades behov. (Se prop. 2007/08:136 s. 88 och 103 och rättsfallen HFD 2011 ref 63 och HFD 2019 ref. 48.)
Det är 47-åringen som ska visa att förutsättningarna för sjukersättning är uppfyllda.
Av det medicinska underlaget framgår bland annat följande. Kvinnan har trötthetssyndrom som troligen utlösts efter en virusinfektion, med uttalad fysisk och mental trötthet som inte kan vilas bort. Hon är intryckskänslig och har låg tolerans för lätt fysisk aktivitet som att stå, sitta och förflytta sig. Kommunikation med sin omgivning gör henne trött.
Hennes funktions- och aktivitetsförmåga har försämrats så fort fysiska och kognitiva krav har ökat, exempelvis när hon självständigt skött sitt hushåll, deltagit i aktiviteter genom Arbetsförmedlingen eller försökt studera.
Intygsskrivande läkare anser att det är mycket ovanligt med tillfrisknande. Hon har en svår till mycket svår sjukdomsgrad och att det är osannolikt att en förbättring skulle leda till att hon återfick någon som helst arbetsförmåga oavsett arbete och anpassningar, varför hon bör beviljas sjukersättning på heltid. Sjukdomen kan inte botas utan endast behandlas symptomatiskt.
I en konsultation med en försäkringsmedicinsk rådgivare framgår att flera av symptomen som beskrivs inte har någon konstaterad bakomliggande kroppslig sjukdom varför det inte går att utesluta att hon skulle kunna förbättras.
Förvaltningsrätten bedömer att den medicinska utredningen visar att hennes arbetsförmåga är nedsatt i förvärvsarbeten på arbetsmarknaden. Vad gäller frågan om nedsättningen är stadigvarande anger den försäkringsmedicinska rådgivaren att det inte går att utesluta att hennes arbetsförmåga kan förbättras. Intygsskrivande läkare bedömer att hennes medicinska tillstånd är stadigvarande och anger att arbetsförmågan inte kan förbättras genom rehabiliteringsåtgärder.
Enligt förvaltningsrättens bedömning beskriver dock utlåtandet inte tillräck1igt tydligt utifrån vilka observationer slutsatsen dras att ytterligare rehabiliteringsåtgärder inte kan leda till en förbättrad arbetsförmåga i hennes fall. Förvaltningsrätten konstaterar att det inte heller finns någon utredning om att hon har genomgått arbetslivsinriktad rehabilitering och vad denna i sådana fall resulterat i.
Eftersom inte alla rehabiliteringsmöjligheter är uttömda saknas stöd för att hon inte skulle kunna återfå någon arbetsförmåga. Hon har då inte rätt till sjukersättning. Överklagandet ska därmed avslås.
Skiljaktig mening
Två av nämndemännen är skiljaktiga och anför följande. Vi är ense med majoriteten att det av den medicinska utredningen framgår att kvinnans arbetsförmåga är helt nedsatt. Vi anser dock att utredningen visar att ytterligare arbetslivsinriktad eller medicinsk rehabilitering inte kan förväntas förbättra hennes arbetsförmåga. Hennes arbetsförmåga är därför stadigvarande nedsatt. Hon är därför berättigad till sjukersättning i sökt omfattning.
Målet i kammarrätten
Kvinnan anför
Kvinnan yrkar att hon ska beviljas hel sjukersättning och framför att hon har fått sin diagnos av ledande svenska experter på sjukdomen vid specialistkliniken Stora Sköndal. ME/CFS är en fastslagen diagnos enligt Världshälsoorganisationen, Vårdguiden 1177 och Socialstyrelsen. Hennes symtom stämmer helt överens med sjukdomsbilden. Sjukdomen anses vara kronisk och i hennes fall av svår eller mycket svår grad. Hon har varit sjuk i 20 år och har de senaste tio åren stadigt blivit sämre. För alla som tar del av den fullständiga dokumentationen och den vedertagna kunskapen om sjukdomen, är det en orimlig slutsats att tro att hon någonsin kommer att kunna bidra på arbetsmarknaden.
Det är uppenbart att förvaltningsrättens dom till stor del vilar på den försäkringsmedicinska rådgivarens bedömning. Den försäkringsmedicinska rådgivaren är specialist inom allmänmedicin. Han har aldrig träffat henne.
Rådgivaren nämner inte diagnosen ME/CFS i sina yttranden, utan verkar helt oförstående kring vad symtomen kan beror på. Det är typiskt för sjukdomen att objektiva fynd saknas. Just därför används inte objektiva kroppsliga fynd när man ställer diagnos. Omständigheten att dessa saknas är irrelevant som argument för att hon skulle kunna förbättras.
Hon har tidigare haft sjukersättning, från 2007 till 2010. När hon 2010 blev utförsäkrad valde hon att delta i rehabilitering via Arbetsförmedlingen under två år, men kom inte upp i 10 procents arbetsförmåga.
Kvinnan ger in läkarutlåtanden som är utfärdade av hennes behandlande läkare på Stora Sköndals ME/CFS-mottagning.
Försäkringskassan anför
Försäkringskassan anser att överklagandet ska avslås och för fram att diagnosen ME/CFS är relativt outforskad. Det kan därför inte med tillräcklig säkerhet sägas att tillståndet medför en stadigvarande nedsatt arbetsförmåga. Av underlaget framgår inte vilka medicinska faktorer som har utretts. Det framgår inte heller hur hennes sociala situation och bakgrund har utretts, som inverkansfaktorer. Vid diagnosen ME/CFS bör det framgå vad som har utretts och uteslutits samt när detta har gjorts. Det är av vikt att psykiatriska diagnoser, bland annat utmattningssyndrom, utreds.
Det förhållandet att generell information om ME/CFS ges innebär inte att graderingen av hennes besvär är klarlagda, inte heller i fråga om prognos och rehabiliteringsmöjligheter. Det är svårt att se vilken individuell bedömning läkaren gör angående prognos, annat än att en långsam och anpassad ökning av aktivitetsnivån kan leda till viss symtomreduktion och återhämtning. Det medicinska underlaget är inte klargörande beträffade gradering, prognos och rehabiliteringsmöjligheter.
Skälen för avgörandet
Kammarrätten instämmer i förvaltningsrättens bedömning att den medicinska utredningen visar att kvinnans arbetsförmåga är nedsatt i förhållande till förvärvsarbeten på arbetsmarknaden. Frågan i målet är därmed om nedsättningen av arbetsförmågan är stadigvarande.
Enligt motivuttalanden ska begreppet stadigvarande nedsatt arbetsförmåga tolkas så att nedsättningen förväntas kvarstå under all överskådlig framtid. Det finns däremot varken i lagtext eller i motiv stöd för att ställa upp ett krav på att nedsättningen ska kvarstå livslångt eller fram till pensionsåldern.
Vidare ska, för att sjukersättning ska kunna beviljas, ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering bedömas inte kunna medföra att arbetsförmågan kan förbättras. Däremot krävs det inte att rehabiliteringsåtgärder har vidtagits (se prop. 2007/08:136 s. 88 och s. 103 samt HFD 2011 ref. 63 I-III).
Hon har diagnosen ME/CFS. Försäkringskassan påtalar att det vid denna diagnos bör framgå vad som har utretts och uteslutits samt när detta har gjorts. Försäkringskassan nämner särskilt psykiatriska diagnoser. Behandlande läkare har i intyg utförligt beskrivit hur och när flera alternativa diagnoser har utretts och uteslutits. Av intyget framgår att hon inte uppfyller kriterierna för någon psykiatrisk diagnos.
Kammarrätten bedömer mot denna bakgrund att orsaken till nedsättningen är klarlagd i den mån det är möjligt. Av underlaget i målet går det alltså inte att dra slutsatsen att det kan finnas andra bakomliggande diagnoser där behandling och prognos är en annan vid ME/CFS.
ME/CFS är i de flesta fall en kronisk sjukdom. I läkarintyget anges att 5 till 10 procent tillfrisknar och att den övervägande majoriteten är barn och ungdomar. Det medför enligt intygsskrivande läkare att patienter i hennes åldersgrupp har en betydligt lägre tillfrisknandegrad än 5 procent. Av denna generella information går det enligt kammarrätten inte att dra slutsatsen att hennes arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt. Avgörande blir i stället den medicinska utredningen som specifikt rör henne.
Av läkarutlåtanden utfärdade på Stora Sköndals ME/CFS-mottagning, framgår att diagnosen ME/CFS utlöstes troligen av en influensa i december 2001. Hon försämrades gradvis under våren 2002 med successivt ökande symtom. Hon har därefter haft tilltagande perioder med intryckskänslighet, framför allt vad gäller ljud, och svår kroppslig matthet med skakningar/vibrationskänsla i kroppen.
Sjukdomen har haft ett progressivt förlopp över tid. Hon har en mycket låg tolerans för lätt fysisk aktivitet som att stå, sitta upp och klara förflyttningar. Hon skulle behöva mycket hjälp för att klara sin allmän dagliga livsföring (ADL) vad gäller hygien, matlagning m.m. Hon har inte kunnat lämna sin lägenhet på flera år utan att bli påtagligt försämrad, Förhoppningen är att hon på sikt ska klara att ta emot hjälp i hemmet och annat yttre stöd.
Eftersom hon har en svår till mycket svår sjukdomsgrad är det mycket osannolikt att en förbättring skulle kunna leda till att hon återfår arbetsförmåga i något på arbetsmarknaden förekommande arbete, även med uttalade anpassningar. Om anpassningar av aktivitetsnivån kan ske, så att återkommande överansträngningar kan förhindras, kan symtomreduktion uppnås och viss långsam återhämtning inträffa. Detta är dock ofta en process som tar flera år.
I läkarintyg utfärdade av en annan läkare på Stora Sköndals ME/CFS-mottagning, anges att hennes sjukdom är av graden allvarlig (grad 3 av 4). Det innebär att hon är sängliggande större delen av dagen, bara klarar av att göra basala ADL-aktiviteter och måste prioritera mellan dessa, samt att hon har svåra kognitiva besvär och är oförmögen att lämna hemmet. Inga ytterligare behandlingsalternativ kvarstår.
Någon arbetslivsinriktad rehabilitering har inte genomförts. Det beror på att hon har bedömts och fortfarande bedöms som så sjuk och med så nedsatt funktions- och aktivitetsnivå, att en sådan rehabilitering inte går att genomföra utan att riskera att hennes sjukdom ytterligare förvärras.
Försäkringskassan har vid två tillfällen konsulterat en försäkringsmedicinsk rådgivare. Av läkarens svar framgår i huvudsak att det beskrivs diffusa symtom som inte styrks av medicinska kroppsliga fynd, att bakomliggande kroppslig sjukdom saknas och att det inte går att utesluta att hon skulle kunna förbättras.
Utredningen visar att hon insjuknade för cirka 20 år sedan och att sjukdomen har haft ett progressivt förlopp. De funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som beskrivs, och som kan antas påverka arbetsförmågan, är tydliga och omfattande. Dessa omständigheter talar enligt kammarrätten för att hennes arbetsförmåga är stadigvarande helt nedsatt i förhållande till förvärvsarbeten på arbetsmarknaden.
Till skillnad från de behandlande läkarna anser den försäkringsmedicinska rådgivaren att hon skulle kunna förbättras och hänvisar till att bakomliggande kroppslig sjukdom saknas. För en diagnos som ME/CFS finns det sällan objektiva undersökningsfynd som kan verifiera besvärsbilden. Kammarrätten anser därför att endast denna omständighet inte motsäger de behandlande läkarnas bedömningar att nedsättningen av arbetsförmågan är stadigvarande.
Hennes behandlande läkare anser att hon är medicinskt färdigbehandlad, även om det finns viss möjlighet till symtomreduktion och långsam återhämtning. Vidare bedöms arbetslivsinriktad rehabilitering kunna riskera att sjukdomen ytterligare förvärras.
Det saknas utredning som talar emot intygsskrivande läkares bedömningar i fråga om medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Även omständigheten att hon är så pass sjuk att hon t.ex. har svårigheter att klara sin ADL, talar enligt kammarrätten för att det inte är realistiskt att arbetslivsinriktad rehabilitering skulle kunna medföra en förbättring av arbetsförmågan.
Kammarrätten bedömer därmed att kvinnans arbetsförmåga är stadigvarande helt nedsatt i förhållande till förvärvsarbeten på arbetsmarknaden. Kammarrätten anser att så även var fallet redan vid tidpunkten som ansökan om sjukersättning gäller från.
Överklagandet ska därför bifallas och kvinnan ska förklaras berättigad till hel sjukersättning.