Förvaltningsrätten i Härnösand
Bakgrund och yrkanden
Försäkringskassan beslutade vid omprövning att inte ändra sitt tidigare beslut, att avslå AAs ansökan om hel sjukersättning från och med april 2021. Som skäl för beslutet angavs bl.a. följande. Av utredningen framkommer begränsningar som i dagsläget försvårar AAs förmåga till aktivitet. Det framkommer också att det fortfarande finns både medicinska och arbetslivsinriktade insatser att vidta. Det är först efter att alla rehabiliteringsmöjligheter, både medicinska och arbetslivsinriktade är genomförda och uttömda, som Försäkringskassan kan bedöma om och i så fall till vilken grad AAs arbetsförmåga stadigvarande är nedsatt.
AA yrkar att förvaltningsrätten förklarar henne vara berättigad till sjukersättning enligt ansökan och anför bl.a. följande. Inledningsvis får det konstateras hur hon under en längre tid inte varit aktuell på arbetsmarknaden till följd av sitt sjukdomstillstånd. Försäkringskassan har inte ifrågasatt diagnosbilden eller den besvärsbild som framgår av underlaget. Försäkringskassan förefaller anse att arbetsförmågan i nuläget är helt nedsatt till följd av sjukdom, men att samtliga arbetslivsinriktade insatser inte kan anses vara uttömda.
Hennes tillstånd har varit stationärt under en längre tid utan att någon som helst förbättring har skett. Till följd av besvärsbilden har hon kraftigt nedsatta kognitiva funktioner i form av koncentrationssvårigheter och svårigheter att bibehålla fokus över tid. Hon är ytterst stresskänslig och klarar inte psykologiska krav i någon som helst omfattning, då detta leder till att hennes tillstånd snabbt försämras ytterligare. Hon har en svår ångest som gör sig påmind dagligen, såväl dagtid som nattetid. Hon har en störd sömn med flertalet uppvaknanden varje natt, vilket i sin tur ger dagtrötthet och som inverkar ytterligare på kognitionen.
Hon har även svårigheter att klara av social interaktion. Hennes besvär är av sådan art och grad att hon har svårigheter att ens klara av basala göromål i vardagen. Hon har under en längre tid genomgått otaliga försök med psykofarmaka och samtalsterapi utan att tillståndet förbättrats. Vården har bedömt att hennes arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt oavsett typ av arbete samt att såväl medicinska som arbetslivsinriktade insatser är uttömda.
Det saknas en välgrundad anledning att frångå de professionella medicinska bedömning som vården har gjort. Givet att hennes tillstånd är stationärt är det högst oklart av vilken anledning FMR kommit till slutsatsen att arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser inte skulle vara uttömda. Som framgår av praxis finns inget krav på att sådana insatser de facto ska ha genomförts, i synnerhet inte när vården bedömer att det inte kommer att leda till någon ökad aktivitetsförmåga.
I hennes fall är det snarare som så att hennes tillstånd riskerar försämras ytterligare om hon utsätts för arbetsträning. Sådana insatser skulle ge henne ökade stresspåslag då hon inte klarar av några som helst psykologiska krav. Vid tidigare försök till lättare arbete i en miljö som inte kräver social interaktion har hennes tillstånd försämrats markant.
Mot ovan bakgrund är det inte realistiskt att anta att det finns en aktivitetsförmåga som kan tas vara i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden, oavsett typ av arbete. Med stöd av underlaget går det svårligen att förstå hur Försäkringskassans bedömning i tillräcklig grad skulle vara förankrad i verkligheten.
AA har till stöd för sitt överklagande även åberopat förarbetsuttalanden samt avgöranden från Högsta förvaltningsdomstolen och kammarrätter.
Skälen för avgörandet
Aktuella bestämmelser
För rätt till sjukersättning krävs att arbetsförmågan kan anses stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan samt att åtgärder som avses i 27 kap. 6 § samt i 29–31 kap. (rehabiliteringsåtgärder) inte bedöms kunna leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga (33 kap. 5 och 6 §§ socialförsäkringsbalken).
Underlaget i målet Förvaltningsrätten har tagit del av Försäkringskassans akt som bl.a. innehåller medicinskt underlag. Av det medicinska underlaget framkommer bl.a. följande I ett läkarutlåtande för aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga utfärdat den 1 mars 2021 av en läkare görs bl.a. bedömningen att alla möjligheter till rehabilitering bedöms uttömda och att varken medicinska eller psykologiska behandlingar eller arbetslivsinriktad rehabilitering bedöms kunna hjälpa till en funktionsnivå där det skulle vara möjligt att klara av ett arbete.
En leg psykoterapeut bedömer i ett utlåtande utfärdat den 26 juli 2021 bl.a. att det medicinska tillståndet inte är behandlingsbart eller anpassningsbart inom all överskådlig framtid. I ett nytt utlåtande utfärdat den 22 oktober 2021 av psykoterapeuten framkommer bl.a. följande. Samsjukligheten försvårar behandling av tillståndet och bidrar till ett kronifiering där psykoterapi inte anses möjlig i syfte att förändra tillståndet. Syftet är att minska olika stressfaktorer för att på så sätt bidra till att forma livssituationen. I målet finns även ett utlåtande utfärdat av psykoterapeuten där det anges att AAs problematik kommer att göra det svårt att helt behandla komplexa PTSD samt att utsikten att AA ska fungera i en arbetsmiljö, oavsett anpassning, kommer att vara obefintlig, utifrån terapeutens kliniska erfarenhet under 35 år.
En psykolog rekommenderar, enligt en journalanteckning daterad den 18 juni 2020, bl.a. följande anpassningar vid en ev. arbetsprövning: AA bör arbeta med mycket låga krav på tidspress. Bör sköta sitt arbete på egen hand, dvs. utföra arbetet med minimalt krav på social aktivitet. Generellt bör hon ha tydliga instruktioner. Hon har inga svårigheter att förstå men har högt behov av förutsägbarhet, är känslig inför förändringar. Ha gott om förberedelser inför nya situationer. Undanröja stimulusrika miljöer.
Psykologen bedömer i ett utlåtande utfärdat den 22 oktober 2021 bl.a. att det föreligger en risk för kraftigt försämrat mående om AA utsätts för krav på aktivitet på heltid/arbete. Att kräva att hon ska ut i arbetslivet skulle ställa orimliga krav på hennes fungerande samt bl.a. innebära en kraftigt ökad ångest, stress och nedstämdhet. Utöver nämnda underlag finns även läkarutlåtanden utfärdade under 2016.
Försäkringsmedicinsk rådgivare har avgivit flera utlåtanden i målet. Av det senaste utlåtandet, daterat den 10 november 2021, framgår bl.a. följande. Gällande den psykologiska, psykiatriska och habiliterande behandlingen (social färdighetsträning) framkommer ingen annan information än att låg dos av läkemedelsbehandling pågår och att de psykoterapeutiska insatserna hittills varit fokuserade mot PTSD. Diagnos AST angavs så sent som för ett år sedan.
Sammantaget är det inte klarlagt att möjligheter att utveckla färdigheter för deltagande i anpassad aktivitet enligt ovan fullt ut är prövade och utvärderade. Innan anpassade arbetslivsinriktade åtgärder är realistiska att påbörja finns starka skäl att utvärdera den psykiatriska och psykologiska behandlingen. Erfarenhetsmässigt kan såväl kognitiv beteendeterapi (KBT) och kombinationer av psykofarmaka enligt rekommenderade riktlinjer vara av värde.
Det går inte med nuvarande information att direkt sammankoppla den till funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar relaterat till AST och inte att heller avgöra att de sammantagna nedsättningarna är bestående. Kontakt med specialutbildad personal på Habilitering kan komma att visa sig värdefull.
Förvaltningsrättens bedömning
Försäkringsmedicinsk rådgivare (FMR) i målet har bedömt att möjligheterna för AA att utveckla sina färdigheter – för att kunna delta i anpassad aktivitet – inte är fullt ut prövade eller utvärderade. I målet har inte framkommit att det skulle föreligga medicinska hinder för AA att pröva sina färdigheter eller att detta skulle vara utsiktslöst.
Vidare har rådgivarens bedömning, att kontakt med specialutbildad personal på habiliteringen kan komma att visa sig värdefull, inte bemötts närmare. Inte heller har ifrågasatts FMR:s bedömning, att de psykoterapeutiska insatserna hittills varit fokuserade mot PTSD, och inte mot AST (en diagnos som enligt FMR:s yttrande daterat den 10 november 2021 sattes så sent som för ett år sedan från avgivandet av yttrandet) och att det finns skäl att utvärdera pågående behandling.
Med hänsyn härtill finner förvaltningsrätten att det saknas tillräckligt stöd i utredningen i målet för att ytterligare rehabiliteringsinsatser inte kan leda till att AA återfår någon arbetsförmåga. Överklagandet ska därför avslås.
Kammarrätten i Sundsvall
Yrkanden m.m.
AA yrkar att hon ska beviljas sjukersättning enligt ansökan och anför i huvudsak följande till stöd för sin talan. Det medicinska underlaget visar en komplex samsjuklighet med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och psykisk ohälsa. Hon har genomgått adekvata behandlingar utan att någon förbättring av tillståndet skett. Specialister har bedömt att hennes arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt. Ytterligare rehabiliterande insatser är meningslösa.
Vidare skulle sådana insatser innebära en direkt fara för att hennes tillstånd försämras ytterligare eftersom hon skulle uppleva alltför stora psykologiska krav som hon inte skulle klara av att hantera. Behandlingen avseende hennes autismspektrumtillstånd (AST) tar endast sikte på ökad livskvalitet och enligt vården kommer behandlingen inte att leda till en ökad aktivitetsförmåga.
Varken medicinska, psykologiska eller arbetslivsinriktade rehabiliteringar bedöms kunna hjälpa henne att uppnå en funktionsnivå där hon skulle klara ett arbete. Hennes funktionsnedsättningar förväntas inte förändras då de inte är av påverkbar natur. Att utsätta henne för sådant hon inte klarar av innebär en tydligt förhöjd risk för psykiskt illabefinnande AA ger in ett intyg och två skrivelser i kammarrätten.
Försäkringskassan anser att överklagandet ska avslås och anför i huvudsak följande till stöd för sin inställning. Det avgörande är om alla medicinska och arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser är uttömda. Den försäkringsmedicinska rådgivaren har i maj 2021 bedömt de medicinska underlagen som då fanns i målet och ansåg att de underlagen inte visade på något uppenbart samband mellan funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar och diagnos inom ramen för AST (nivå 1, behov av stöd).
Samma försäkringsmedicinska rådgivare har den 15 juli 2021 i yttrande uppgett att det av de kompletteringar som inkommit inte framkommit några svårare medicinska hinder för all slags anpassad verksamhet. De intyg som getts in i kammarrätten ger inte någon godtagbar förklaring till varför samtliga medicinska och arbetslivsinriktade rehabiliteringsmöjligheter ska anses uttömda alternativ utsiktslösa.
Det saknas en professionellt utförd medicinsk utvärdering av den psykiatriska, psykologiska och medicinska terapi som pågick. Det saknas underlag från adekvat utredning som visar att AAs färdigheter för deltagande i anpassad aktivitet har prövats och utvärderats fullt ut och utredningen i målet visar inte att hon är medicinskt färdigutredd och färdigbehandlad.
Skälen för kammarrättens avgörande
I odaterat intyg av en psykolog vid vuxenhabiliteringen, uttalas bl.a. följande. Det är alldeles uppenbart att AA har en så pass stor funktionsnedsättning att det inte är fråga om att testa någon form av aktivitet utöver de som redan finns i hennes vardag (tvätt, disk, städ och vårdmöten). Anpassad aktivitet är inte prövad eftersom det inte är möjligt.
En autismdiagnos med ett komplext posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) innebär i sig en mycket stor funktionsnedsättning. Vuxenhabiliteringens bedömning är att habiliterande insatser inte skulle bidra med något ytterligare utöver allt det som gjorts. AA är omfattande utredd och behandlad både med autismanpassade insatser, psykologisk och diverse farmakologisk behandling under väldigt många år.
Samtliga läkemedel som testats tidigare har haft negativ eller utebliven effekt, vilket ofta är fallet för personer med spektra. Hon behandlas redan utifrån habiliterande principer hos experter inom psykiatrin. Färdighetsträning, aktivitetsbalans och kognitiv beteendeterapi (KBT) liknande strategier ingår redan i det som man jobbar med på psykiatrin. Att pressa AA utöver det är direkt olämpligt och även om det skulle ha varit lämpligt eller aktuellt så skulle det inte vara med någon form av förväntan på minskad aktivitetsbegränsning eller ökad arbetsförmåga utan att kunna hantera den vardag hon redan har på ett mer drägligt vis.
Psykoterapeuten uppger bl.a. följande i skrivelse den 10 juni 2022. AAs funktioner har beaktats oavsett att diagnosen AST ställdes sent i livet. Hon remitterades till aktuell klinik för behandling av komplex PTSD. AA hade då genomgått cirka 16 års psykoterapi med olika inriktningar och med flera psykologer och psykoterapeuter. Allt från KBT, dynamiska till mer stabiliserande insatser, hade då prövats.
AAs problematik är inte symptom på sjukdom utan en rad funktionsnedsättningar varför de rekommenderade behandlingarna inte har haft avsedd effekt. Det har varit dessa funktionsnedsättningar som behandlingar har varit inriktade mot och som nu provats under en rad år utan framgång och funktionsnedsättningarna förväntas inte förändras då de inte är av påverkbar natur.
I skrivelse den 14 juni 2022 uttalar psykologen bl.a. följande. Att genomföra KBT-baserad intervention, exempelvis genom social färdighetsträning, har av vården på senare år inte testats då påtvingad social interaktion upplevs utpräglat aversivt (stress, obehag och ångest) av AA. Hon förstår inte heller syftet vilket får en direkt motsatt effekt till inlärning och utveckling av sociala färdigheter. Hon har en kognitiv inflexibilitet och har mycket svårt att anta olika tankemönster, speciellt avseende momentana ångestväckande situationer. KBT-baserade beteendeinterventioner av exponeringstyp bedöms heller inte fruktsamt då hon inte förstår syftet.
Hon har en oförmåga att förstå hur hon ska anpassa sig till obehag i vardagen. Att anpassad aktivitet inte kunnat prövats beror på hennes funktionsnedsättning. Att sjukvården skulle föreslå interventioner som innebär försämrat psykiskt mående är kontraproduktivt till det uppdrag vården har. Behandlande personal inom psykiatrin vet på förhand utfallet av sådana insatser för henne. Hennes funktionsnedsättning innebär att hon har mycket stora svårigheter att förstå varför hon bör göra saker som hon inte vill.
Autismen innebär att hon inte har förmågan att anpassa sig till situationer hon själv inte valt, t.ex. att ha kontakt med personer hon själv inte valt och utföra uppgifter hon inte vill. Sammantaget innebär denna symtombild att det är omöjligt att förmå henne agera på det hon inte vill, vilket beror på hennes funktionsnedsättning AST. Hennes låga funktion är de facto hindret för att hon ska prövas eller genomgå interventioner som kan leda till att hon kan delta i någon form av sysselsättning.
Kammarrättens bedömning
Frågan i målet är om AAs arbetsförmåga från och med april 2021 kan anses stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan i förhållande till förvärvsarbeten på hela arbetsmarknaden. Dessutom ska medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering inte bedömas kunna medföra någon förbättring av arbetsförmågan.
Av utredningen framgår att AA har betydande svårigheter med anledning av bl.a. ångest, psykologiska blockeringar och social samvaro och att hon blir mycket trött efter att ha utsatts för psykologiska krav. Samtidigt framgår det att hon har normala intellektuella funktioner, god uppmärksamhet i stressfri miljö och att hon klarar av vardagen vad gäller hushållssysslor och att upprätthålla vissa sociala kontakter.
Den försäkringsmedicinska rådgivaren har i november 2021 bl.a. uttalat att de psykoterapeutiska insatserna hittills varit fokuserade mot PTSD och att diagnosen AST angavs så sent som för ett år sedan och att det inte är klarlagt att möjligheterna att utveckla färdigheter för deltagande i anpassad aktivitet fullt ut är prövade och att det inte går att avgöra om de sammantagna nedsättningarna är bestående.
Vidare uppges att KBT och kombinationer av psykofarmaka kan vara av värde. Enligt intyg och skrivelse inkomna i kammarrätten har dock AA tidigare prövat KBT och utprovning av läkemedel utan att någon förbättring har skett och hon bedöms inte kunna öka sin aktivitetsförmåga på det sättet.
Kammarrätten konstaterar dock att det inte framkommit att några insatser eller farmakologisk behandling med anledning av AAs diagnos AST prövats eller att det i egentlig mening ens övervägts. Psykolog och psykoterapeut ger uttryck för att det inte är aktuellt att pröva. Av den medicinska utredningen i övrigt och vad som framkommer om AAs förmågor framgår dock inte att medicinska och arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser skulle vara utsiktslösa och att sådana insatser inte skulle kunna leda till en ökad arbetsförmåga på sikt.
Mot denna bakgrund anser kammarrätten att det inte är utrett att AAs arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel i förhållande till förvärvsarbete på hela arbetsmarknaden. Överklagandet ska därför avslås.
—
Kammarrätten i Sundsvall dom den 2023-06-07 i mål nr 1818-22