Förvaltningsrätten i Göteborg
De överklagade besluten
Försäkringskassan beslutade vid omprövning att inte ändra tidigare beslut att AA skulle betala tillbaka 865 814 kronor som hon bedömdes ha fått för mycket i aktivitetsersättning, bostadstillägg och särskilt bostadstillägg samt boendetillägg och sjukpenning i särskilda fall. Försäkringskassan beslutade också vid omprövning att inte ändra tidigare beslut att AA skulle betala tillbaka 90 392 kronor som hon fått för mycket i handikappersättning.
Besluten motiverades i huvudsak enligt följande. Efter en impuls startades ett kontrollärende och rätten till de ersättningar som AA uppbar började att utredas. Försäkringskassan kom fram till att det rådde en stor diskrepans mellan de besvär som AA uppgav och de aktiviteter som hon kunde utföra. Bland annat framgår av kontoutdrag att AA har kunnat göra inköp, resa och gå på bio.
Av utredningen framgår också att AA har kunnat gå ut med hundar, gå på sportevenemang och hämta post trots att hon uppgivit att hon drabbas av svåra huvudvärksanfall, 8–10 anfall per dag som håller i sig mellan 1–3 timmar per gång. Kontoutdrag visade att aktiviteter har utförts sedan augusti 2014, och i december 2014 hade aktiviteter pågått under flera dagar.
Försäkringskassan bedömde därför att AAs arbetsförmåga inte hade varit nedsattmed minst en fjärdedel sedan december 2014. Hon bedömdes heller inte ha haft rätt till sjukpenning i särskilda fall då hennes arbetsförmåga inte ansågs ha varit nedsatt. AA har således uppvisat en förmåga till aktivitet som hon tidigare bedömts sakna. Eftersom AA inte bedöms ha haft rätt till aktivitetsersättning eller sjukpenning i särskilda fall hade hon heller inte rätt till bostadstillägg, boendetillägg och särskilt bostadstillägg. Det hjälpbehov och de merkostnader AA uppgav sig ha i ansökan om handikappersättning bedöms vara felaktiga/grovt överskattade av henne.
Yrkanden m.m.
AA yrkar att förvaltningsrätten upphäver Försäkringskassans beslut och beslutar att hon inte är återbetalningsskyldig. Hon anför i huvudsak följande. Hon lider av en mycket allvarlig form av Hortons huvudvärk som bedöms som kronisk. Hon har omfattande funktionsnedsättningar som påverkar henne i alla delar av hennes liv och medför att hon har både hjälpbehov och merkostnader. Hon har inte lämnat några oriktiga uppgifter. Försäkringskassan har inte fullgjort sin utredningsskyldighet och uppfyller inte sin bevisbörda.
De stora återkrav som drabbar henne är orimliga i förhållande till omständigheterna och drabbar henne som enskild person med funktionsnedsättning extremt hårt. Hon kommer aldrig att klara av att betala tillbaka med hänsyn till sitt hälsotillstånd och ekonomiska situation. Hänsyn måste tas till att hon i vart fall inte har insett eller bort inse att utbetalningarna kunde vara felaktiga. Eftersom hon inte har förbättrats i sitt tillstånd eller då ingen förändring skett, kunde hon inte ha insett att utbetalningen av de olika ersättningarna varit felaktig.
Skälen för förvaltningsrättens avgörande
Tillämpliga bestämmelser m.m.
Enligt 108 kap. 2 § socialförsäkringsbalken (2010:110), SFB, ska Försäkringskassan besluta om återbetalning av ersättning om den försäkrade har orsakat att denna har lämnats felaktigt eller med ett för högt belopp genom att lämna oriktiga uppgifter, eller underlåta att fullgöra en uppgifts eller anmälningsskyldighet. Detsamma gäller om ersättningen i annat fall har lämnats felaktigt eller med ett för högt belopp och den som fått ersättningen har insett eller skäligen borde ha insett detta.
Den som ansöker om en förmån, har rätt till eller annars får en förmån enligt socialförsäkringsbalken ska anmäla sådana ändrade förhållanden som påverkar rätten till eller storleken av förmånen. En sådan anmälan ska göras så snart som möjligt och senast 14 dagar efter det att den anmälningsskyldige fick kännedom om förändringen (110 kap. 46 och 47 §§ SFB).
Om det finns särskilda skäl får Försäkringskassan helt eller delvis efterge krav på återbetalning (108 kap. 11 § SFB). Vid prövningen av om eftergift bör medges ska en individuell och sammanvägd bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet göras. Faktorer som kan beaktas är bl.a. förhållanden av personlig och ekonomisk natur (RÅ 2008 ref 2).
Det är Försäkringskassan som har bevisbördan för att det finns förutsättningar för återbetalningsskyldighet (HFD 2011 ref. 81). Däremot är det den försäkrade som ska visa att det finns skäl för eftergift av kravet på återbetalning.
Förvaltningsrättens bedömning
Återkrav
Den första frågan som förvaltningsrätten har att ta ställning till är om de i målet aktuella ersättningar har betalats ut felaktigt. Det är Försäkringskassan som har bevisbördan för att förutsättningarna för återkrav är uppfyllda.
För rätt till aktivitetsersättning och sjukpenning på grund av nedsatt arbetsförmåga ska den försäkrades arbetsförmåga vara nedsatt med minst en fjärdedel på grund av medicinska orsaker. Vidare krävs det att nedsättningen kan antas bestå under minst ett år. Rätten till bostadstillägg, boendetillägg och sjukpenning i särskilda fall är avhängigt bl.a. rätten till aktivitetsersättning. Handikappersättning betalades ut till personer med varaktig funktionsnedsättning för att kompensera hjälpbehov och merutgifter uppkomna till följd av funktionsnedsättningen.
I tidigare beslut bedömdes AA ha nedsatt arbetsförmåga och ett omfattande hjälpbehov på grund av sin funktionsnedsättning. Av det medicinska underlaget i målen framgår bl.a. att AA lider sedan 2009 av Hortons huvudvärk vilket innebär upprepade attacker av mycket svår huvudvärk. Hon har också utvecklat spänningstillstånd i nacke och axlar samt samsjuklighet med ångestproblematik och nedstämdhet. Det anges att AA har frekventa svåra anfall av klusterhuvudvärk.
Hon har upp till 10 anfall om dagen som pågår i 30 minuter och upp till 3 timmar. Frekvensen och omfattningen av anfallen är inte observerade av vården. AA har uppgett att hon vid anfall behöver klä av sig naken, skriker och slår sig själv samt att anfallen kommer utan förvarning.
Av Försäkringskassans utredning framkommer AAs bankkort har använts på olika platser Sverige under åren 2014-2015 samt på [namn här utelämnade – reds. anm.], restaurang [namn här utelämnade – reds. anm.] under åren 2015-2020.
Bankkortet har också vid flera tillfällen använts för bio under åren 2015-2020, på Liseberg i december 2017 samt i diverse butiker och restauranger. Av Försäkringskassans utredning framgår också att AA har närvarat vid två hockeymatcher och regelbundet hämtat post i lägenheten som hon hyrt ut. Enligt den försäkringsmedicinska rådgivaren bedöms AAs aktiviteter, med tanke på den angivna frekvensen och durationen av anfallen samt att dessa, enligt hennes egna uppgifter, kommer utan förvarning, som orimliga.
Förvaltningsrätten instämmer i Försäkringskassans bedömning att det råder stor diskrepans mellan AAs egen beskrivning av hennes begränsningar och vad utredningen visar om hennes förmåga. Förvaltningsrätten anser att utredningen i målet sammantaget ger stöd för bedömningen att AA uppvisat att hon har haft en förmåga som hon antogs sakna. Ersättningarna har därmed utbetalats felaktigt.
Eftergift
Nästa fråga som förvaltningsrätten ska ta ställning till är om det finns särskilda skäl att meddela eftergift. Det är AA som ska visa att sådana skäl finns.
De faktorer som kan behöva beaktas vid bedömningen om det kan bli fråga om eftergift är bl.a. orsaken till den felaktiga utbetalningen, hur lång tid som gått sedan utbetalningen, beloppets storlek och den återbetalningsskyldiges ekonomiska förhållanden, hälsa och försörjningsmöjligheter. En individuell och sammanvägd bedömning av omständigheterna bör göras (jfr Högsta förvaltningsdomstolens avgörande RÅ 2008 ref. 2).
I fråga om eftergift av krav på återbetalning har i förarbetena uttalats bl.a. följande. Att det ska föreligga särskilda skäl för att eftergift ska ges innebär att bestämmelsen ska tillämpas återhållsamt. Särskilda skäl för eftergift kan exempelvis föreligga om den som stödet betalats ut till skäligen inte borde ha förstått att utbetalningen var felaktig och det dessutom med hänsyn till betalningsmottagarens ekonomiska och personliga förhållanden finns skäl att inte återkräva underhållsstödet eller del av det (jfr prop. 1995/96:208 s. 91).
AA anför att det finns grund för hel eller delvis eftergift på grund av hennes hälsotillstånd och ekonomiska situation. Att de felaktiga utbetalningarna har orsakats av AA genom att hon vid upprepade tillfällen och under flera års tid lämnat oriktiga uppgifter, att de utbetalda ersättningarna uppgår till stora belopp samt att felaktigheterna uppmärksammades först efter utredning initierad av Försäkringskassan, är omständigheter som talar emot eftergift. Enligt förvaltningsrättens mening har det, även med beaktande av vad AA anfört om sin dåliga ekonomi och hälsotillstånd, inte framkommit att hon skulle vara oförmögen att på sikt betala tillbaka det återkrävda beloppet. Det har inte heller framkommit något annat som skulle kunna utgöra sådana särskilda skäl som möjliggör eftergift. Överklagandena ska därmed avslås.
Kammarrätten i Göteborg
Yrkanden m.m.
AA yrkar att kammarrätten upphäver Försäkringskassans beslut om återkrav. Hon anför följande. Det föreligger inte ändrade förhållanden och hon har aldrig lämnat några oriktiga uppgifter till Försäkringskassan. Försäkringskassan har inte presenterat några underlag eller uppgifter som styrker ett ändrat förhållande. Det är Försäkringskassans som har bevisbördan men kassan har inte ens kunnat ange vilka oriktiga uppgifter det handlar om eller vilken förändring som skulle ha anmälts. Eftersom det rör sig om mycket betungande beslut ställs det mycket höga krav på Försäkringskassans utredning.
Det framgår av aktuella intyg att hennes funktionsnedsättning alltjämt är omfattande och medför stora svårigheter för henne i den dagliga livsföringen. Att hon emellanåt har lyckats ta sig utanför hemmet och att hon försöker sysselsätta sig trots sin funktionsnedsättning är ingenting som påverkar det. Försäkringskassan har inte beaktat hennes förklaringar även om dessa stämmer väl överens med medicinsk och övrig utredning i ärendet.
De aktiviteter som Försäkringskassan menar visar på att förmånerna utbetalats felaktigt har genomförts över tid och det handlar då inte om många tillfällen per år. När hon mår bättre så bör hon trots att hon har en funktionsnedsättning ha möjlighet att ta sig utanför sitt hem, hämta mat, gå ut med hunden eller gå på enstaka aktiviteter. Det finns inga medicinska eller andra underlag som styrker en förbättring av hennes hälsotillstånd. Tvärtom styrker de medicinska underlagen alltjämt de komplicerade och allvarliga funktionsnedsättningar som hon lider av och att de medför stora svårigheter för henne i den dagliga livsföringen.
Försäkringskassans bevisning kan mot bakgrund av hennes förklaringar inte anses tillräcklig för bedömningen att hon har sådana förmågor att rätt till förmånerna inte förelegat. Hon har i vart fall inte bort inse att utbetalningarna varit felaktiga. Försäkringskassan har definitivt inte visat att hon skulle ha en arbetsförmåga.
Återkravet har medfört att hennes psykiska besvär och Hortons huvudvärk förvärrats. Det finns i dag inga utsikter att hon någonsin ska kunna försörja sig själv. Hon bör i vart fall få eftergift eftersom beloppet som återkrävs är oskäligt i förhållande till omständigheterna, särskilt med hänsyn till att hon inte har orsakat den felaktiga utbetalningen eller lämnat oriktiga uppgifter. Hon är fortfarande sjuk även om ersättning från Försäkringskassan inte utgår. Hennes enda inkomst just nu är försörjningsstöd och hon har därför inte möjlighet att återbetala den stora summa som Försäkringskassan kräver.
Försäkringskassan anser att överklagandet ska avslås och anför följande. De omständigheter kring AAs funktionsförmåga som tagits upp i besluten visar med hög grad av sannolikhet att hon inte skulle ha haft rätt till handikappersättning ens enligt den lägsta nivån utifrån hennes hjälpbehov. Hon hade inte heller uppfyllt förutsättningarna för att kunna beviljas handikappersättning enbart utifrån sina merkostnader. Det har inte heller funnits ett hjälpbehov som tillsammans med merkostnader kunnat berättiga till handikappersättning.
AA är återbetalningsskyldig för utbetald handikappersättning för perioden 1 november 2017 – 31 augusti 2020 utifrån att hon insett eller skäligen borde ha insett att hon fått ersättning som hon inte haft rätt till. Hon har bevisligen uppvisat en funktionsförmåga som hon inte upplyst Försäkringskassan om att hon haft när hon ansökt om handikappersättning.
Hon är återbetalningsskyldig för utbetald aktivitetsersättning, bostadstillägg, särskilt bostadstillägg, sjukpenning och boendetillägg, eftersom hon inte fullgjort sin anmälningsskyldighet gentemot Försäkringskassan, samt utifrån att hon lämnat felaktiga uppgifter om sitt tillstånd och sin arbetsförmåga vid ansökan om sjukpenning.
Det är AA som har bevisbördan för att det finns särskilda skäl för att helt eller delvis efterge någon del av det återkrävda beloppet. Även om det rör sig om ett högt belopp kan Försäkringskassan inte se annat än att hon har en förvärvsförmåga som skulle ge henne betalningsförmåga på sikt. Det finns därför inte särskilda skäl för att efterge någon del av det återkrävda beloppet.
Skälen för kammarrättens avgörande
Bevisbörda och beviskrav
Det är den som ansöker om en förmån från Försäkringskassan som har att visa att förutsättningarna för bifall är uppfyllda och beviskravet anges till sannolikt. I ärenden om återbetalning av socialförsäkringsförmåner är det däremot Försäkringskassan som har bevisbördan.
Vilket beviskrav som ska gälla vid krav på återbetalning är inte reglerat i lag och det finns inga tydliga uttalanden i vare sig förarbeten eller praxis från Högsta förvaltningsdomstolen. Försäkringskassan har i ett rättsligt ställningstagande angett att beviskravet i ett återkravsärende ska vara hög grad av sannolikhet, och anger den enskildes rättssäkerhet när kassan överväger att fatta ett för denne betungande beslut som skäl för ett högre beviskrav (se Dnr FK 2021/002587).
Jämförelse kan göras med beslut om efterbeskattning, som kräver oriktig uppgift, och som på samma sätt som återbetalning av socialförsäkringsförmån kan utmynna i en fordran på den enskilde. Vid efterbeskattning gäller det, i förhållande till sannolikt, högre beviskravet klart framgår.
Kammarrätten instämmer i att en myndighets ingripande mot en enskild med ett för denne betungande beslut bör vara förenat med ett förhöjt beviskrav. Mot denna bakgrund får det anses åligga Försäkringskassan att i vart fall med hög grad av sannolikhet visa att förutsättningarna för beslut om återbetalning är uppfyllda. Det gäller då sådana omständigheter som att ersättningen har lämnats felaktigt eller med ett för högt belopp samt om den enskilde har lämnat oriktiga uppgifter, eller underlåtit att fullgöra en uppgifts- eller anmälningsskyldighet.
När omfattningen av återbetalningsskyldigheten ska bestämmas bör det samtidigt beaktas att det på socialförsäkringens område, till skillnad från i beskattningsförfarandet, gäller återbetalning av en förmån som den enskilde beviljats efter att ha ansökt hos det allmänna och själv uppgett sig ha rätt till förmånen. För de förmåner som nu är aktuella är det normalt den enskilde som har bäst förutsättningar att lägga fram bevisning (se HFD 2013 ref. 50).
Förutom att det är den enskilde som har bevisbördan för rätt till viss förmån så åligger det också denne en omfattande skyldighet att så snart som möjligt anmäla förhållanden som kan påverka denna rätt (se 110 kap. 46 och 47 §§ socialförsäkringsbalken). Försäkringskassan är i betydande grad beroende av att de uppgifter som lämnas av den försäkrade är korrekta och likaså att denne till kassan anmäler när förhållanden som kan påverka rätten till förmånen ändras (se HFD 2021 not. 1).
De nu aktuella målen gäller vad den enskilde trots sina besvär har haft för funktionsförmåga, vad hon kunnat göra i sitt hem och vilka aktiviteter hon utfört på sin fritid. Sådana omständigheter torde vara mycket svårt för Försäkringskassan att närmare utreda.
Återbetalning
Erhållna förmåner m.m.
AA är diagnostiserad med Hortons huvudvärk, vilket är en allvarlig och kronisk form av klusterhuvudvärk. Hon har attackvis påkommande svår huvudvärk med duration upp till tre timmar, periodvis flera gånger dagligen både dag och natt. Huvudvärken begränsar allt i hennes tillvaro och gör att hon inte har någon möjlighet att klara ett arbete.
Hon beskriver dagliga besvär med attacker av skärande intensiv huvudvärk som kommer några gånger varje dag. I perioder som värst upp mot tio anfall per dag som vardera varar 30 minuter till tre timmar. Anfallen medför att hon får svårt att ta hand om sig själv och sin personliga hygien samt gör henne både fysiskt och psykiskt påverkad. Hon blir i princip sängliggande och fullständigt handlingsförlamad. Vid pågående attack behöver hon hjälp med toalettbesök, dusch och matintag. Med hänsyn till att attackerna kommer oförutsägbart flera gånger per dag och dessutom är långdragna behöver hon hjälp och assistans vid samtliga dagliga sysslor som städning, tvätt och inhandling av varor.
Ovissheten gör att hennes mamma inte vågar lämna henne ensam mer än nödvändigt. Hon är med sin mamma, som hjälper henne med allt, från morgon till kväll. Hon kan inte lämnas ensam mer än kortare stunder. Huvudvärken sitter alltid på vänster sida. Hon gör ner sig och spyr, ramlar ihop av smärta och har till och med brutit benet när hon fallit ihop. Hon blir helt paralyserad. Efter många år är hon nu så rädd och orolig att hon inte längre går ut mer än vad hon behöver. Hon är anfallsfri en dag i månaden, men är den dagen så utmattad att hon bara sover. Hon kan inte åka med allmänna kommunikationer eller vistas i bullriga miljöer då detta lätt utlöser huvudvärksattackerna.
I utredningssamtal med Försäkringskassan under 2020 uppgav AA följande. Hon har inte blivit bättre utan sämre i sitt mående. Vid en attack sitter hon naken på golvet, skriker högt och slår sig själv i huvudet på grund av smärta. En bra dag får hon fyra anfall som kan vara mellan 1–2 timmar per dag. Vid dåliga dagar är det upp emot tio attacker per dag. Hon uppskattar det till 1–2 anfallsfria dagar per månad. Det tar upp till en timme att återhämta sig efter anfallen.
Som förklaring till inköp uppger hon att hon har lånat ut sitt bankkort till vänner som handlar åt henne. Hon uppger först att hon inte varit på bio, restaurang eller rest utomlands under de senaste tio åren. Hon berättar sedan att hon har rest till England ca fem gånger tillsammans med en vän och varit borta 2–3 dagar. Hon har då drabbats av attacker på väg till flyget, i säkerhetskontrollen och på flygplanet. Hon har också rest till Eskilstuna vartannat år.
Omständigheter och förmågor som senare kommit fram
Försäkringskassan har presenterat en utredning i form av bl.a. kontoutdrag som visar vad AA trots uppgivna besvär har haft förmåga att utföra. Hon har företagit flera resor till Eskilstuna, London, Manchester och Stockholm. Vid i vart fall två av tillfällena har hon rest på egen hand. Hon har varit på bio flera gånger och på hockeymatch vid i vart fall ett tillfälle samt på datorspelsmässa. Försäkringskassans utredning visar också på fler resor, även till andra orter än vad AA till slut medgett i utredningssamtal med kassan. Hon har själv uppgett att hon har två hundar som hon klarar av att ta ut på kortare promenader runt huset.
Mot bakgrund av vad Försäkringskassans utredning visar finns det anledning att anta att AA även utfört andra aktiviteter. Kontoutdragen visar också på inköp som i förening med varandra måste ha varit mycket svåra för henne att utföra med beaktande av omfattningen och arten av de besvär som hon uppgivit sig ha.
Kammarrättens bedömning
Diskrepansen mellan det hjälpbehov och den arbetsoförmåga som AA uppgett i ansökningar om förmåner och de aktiviteter hon utfört enligt Försäkringskassans utredning är avsevärd. Den försäkringsmedicinska rådgivare som konsulterats bedömer de beskrivna aktiviteterna som orimliga, sett till den angivna frekvensen och durationen på huvudvärksanfallen. AA har inte lämnat någon trolig förklaring till de beskrivna skillnaderna, och eftersom hon uppgett att besvären har blivit värre med åren borde också hennes aktivitetsförmåga ha varit större när hon beviljades aktivitetsersättning.
Vid en jämförelse av de besvär AA har uppgett sig ha och vad som kommit fram om vilka aktiviteter hon faktiskt haft förmåga att utföra får det med hög grad av sannolikhet anses visat att ersättning har lämnats felaktigt eller med för högt belopp på grund av att hon underlåtit att uppfylla sin uppgifts- och anmälningsskyldighet.
Försäkringskassan har genom sin utredning lagt fram sådan bevisning att det därmed inte längre framstår som sannolikt att AAs funktionsförmåga varit så nedsatt att hon behövt mera tidskrävande hjälp i sin dagliga livsföring eller i annat fall haft betydande merkostnader. Inte heller framstår det som sannolikt att hennes arbetsförmåga varit underkastad så omfattande och dagliga svårigheter som hon har beskrivit i ansökningarna. Om Försäkringskassan känt till de omständigheter och förmågor som senare kommit fram, och som undanhållits vid ansökningstillfällena, skulle således de sökta förmånerna inte ha beviljats, vilket hon skäligen borde ha insett.
Det saknas därför skäl att ändra Försäkringskassans beslut om återkrav av aktivitetsersättning, sjukpenning, bostadstillägg, boendetillägg och särskilt bostadstillägg samt handikappersättning för de aktuella perioderna.
Eftergift
Kammarrätten instämmer i Förvaltningsrättens bedömning.
—
Kammarrätten i Göteborg dom den 2023-04-21 i mål nr 365-22 och 366-22