Regeringens proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen
Särskilda boendeformer.[1] Institutionsboende i form av ålderdomshem och långtidsjukvård utgjorde fram till 1960-talets början den huvudsakliga formen för äldreomsorg i Sverige. Vanligen skedde placering på ett ålderdomshem när hjälpbehovet förändrades från praktiska vardagssysslor till mer omfattande behov av personlig omvårdnad eller när antalet hemtjänsttimmar nått en bestämd nivå efter vilken det ansågs billigare att vårdas på ett ålderdomshem. Ofta kunde omoderna bostäder med dålig standard och tillgänglighet vara en bidragande orsak till flyttning.
Ålderdomshemmen var dock sällan anpassade för att klara omsorgen om människor med stora funktionshinder eller svåra sjukdomstillstånd. Ytterligare en flyttning till långtidssjukvården blev därför ofta nödvändig. Moderna äldrebostäder i form av serviceboende växte fram under 1970-talet och många omoderna ålderdomshem har sedan dess byggts om för att tillgodose krav på tillgänglighet och god arbetsmiljö. Under 1980-talet tillkom gruppbostaden som en småskalig boendeform särskilt anpassad för personer med åldersdemens.
Ädel-reformen innebar att kommunerna år 1992 övertog ca 31 000 sjukhemsplatser från landstingen. Genom tillfälliga statsbidrag om 3 miljarder kronor som utgick under åren 1991–1996 beräknas antalet äldrebostäder ha ökat med ca 20 000 och en stor del av dessa utgörs av gruppboende för personer med åldersdemens. I förhållande till ökningen av antalet äldre har andelen som bor i särskild boendeform minskat under den senaste tioårsperioden. Samtidigt har utvecklingen under 1980-talet med en kraftigt utbyggd hemtjänst och en förskjutning av insatserna till dem med stora vårdbehov, inneburit att drygt 40 000 äldre får insatser i det egna hemmet dygnet runt.
Möjligheten att vid någon tidpunkt flytta till en särskild boendeform torde också ha ökat under senare år i takt med högre medelålder vid inflyttningen och därmed större omsättning av boende. Vårdtyngden i särskilda boendeformer har ökat betydligt under det senaste decenniet. 70 % av de boende var år 1995 över 80 år och närmare två tredjedelar hade någon form av åldersdemens. Variationen mellan kommunerna när det gäller andelen boende i särskilda boendeformer är stor. Andelen ålderspensionärer totalt som bor i särskilt boende varierar mellan 4 % och 16 % och mellan 13 % och 42 % för åldersgruppen över 80 år.
Huvudinriktningen när det gäller omsorger om äldre och personer med olika slags funktionshinder är att förstärka möjligheterna till eget boende. Detta bör vara utgångspunkten även i de fall den enskilde har omfattande behov av tillsyn, omvårdnad och vård. När behovet av tillsyn eller kraven på trygghet och säkerhet inte längre kan tillgodoses i det egna hemmet bör det finnas möjligheter att flytta till en särskild boendeform.
Det förekommer många olika benämningar på de olika slag av kollektivt boende som ingår i samlingsbegreppet särskilt boende. Traditionella benämningar som ålderdomshem, servicebostäder, gruppboende och sjukhem har en historisk bakgrund och kommer att förlora betydelse allteftersom nya boendeformer och benämningar växer fram.
När man inte längre kan bo kvar i det egna hemmet måste, enligt regeringens mening, det särskilda boendet – oavsett vad det kallas – kunna erbjuda en god vård som beaktar den enskildes behov av självbestämmande, integritet, trygghet och livskvalitet. Avsikten med förslaget är således varken att utvidga eller begränsa rätten till dessa stödinsatser i förhållande till vad som redan idag omfattas av rätten till bistånd.
Mål för arbetet med äldre människor[2]
Socialnämnden skall i sitt arbete verka för att äldre människor får möjligheter att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och med respekt för deras självbestämmande och integritet.
Skälen för regeringens förslag
I socialtjänstlagens förarbeten lyftes ensamhet och sysslolöshet fram som påtagliga problem för äldre människor. I propositionen Om socialtjänsten (1979/80:1) betonades de sociala inslagen i hemtjänsten: ”att vara en kontakt, ett sällskap för den hjälpbehövande”. En viktig framtida uppgift ansågs vara att bygga ut kontaktverksamhet och skapa aktiv sysselsättning för pensionärerna.
Sannolikt kom detta synsätt också att utgöra en bakgrund till formuleringen i 19 §: att äldre får möjlighet att leva och bo självständigt och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Denna föreställning om en passiv och ömkansvärd åldring i behov av aktivering och sällskap har i stor utsträckning reviderats under senare år.
I Äldreberedningens slutbetänkande (SOU 1987:21) gavs en ljusare och mer normaliserad beskrivning av äldres livssituation. Studier visade att äldre människor hade tätare umgänge med sina barn än man tidigare känt till. Äldre visade sig också ha minst lika mycket kontakt och umgänge med vänner och bekanta som yngre personer. Mellan 5 och 10 procent av de äldre kände sig ofta ensamma men denna andel var ungefär lika stor hos den yngre befolkningen.
Ålderspensionärerna i Sverige, i dag närmare 1,6 miljoner människor, utgör i likhet med resten av befolkningen en tämligen heterogen grupp med avseende på t.ex. hälsa, ekonomiska resurser och kulturell bakgrund. En generell beskrivning av äldregruppens livssituation i dag visar en övervägande ljus bild. Det stora flertalet behåller hälsan högt upp i åren, är aktiva och vitala och välintegrerade inom familjekretsen och i samhällslivet. För de flesta äldre torde åldrandet innebära en gradvis, ibland dramatisk men sällan helt oväntad försämring eller förlust av funktionsförmågan vilket innebär krav på anpassning till en ny livssituation. Flertalet äldre klarar sig också utan särskilda insatser från samhällets sida och drygt 90 procent bor i eget boende.
Även om den generella bilden av äldres livssituation och levnadsförhållanden är ljus finns självklart stora skillnader inom gruppen med avseende på bl.a. hälsa och inkomstförhållanden. Bland den stora gruppen ålderspensionärer finns också människor vars ensamliv inte är eller har varit självvalt, som upplever sig obehövda och sällan besöks av någon annan än hemtjänsten.
För människor i en sådan livssituation kan upplevelsen av ensamhet och isolering ibland ta sig uttryck i form av depressioner och förlust av klarhet, sammanhang och mening. Socialtjänsten har självklart en viktig uppgift att stödja människor i sådana utsatta livssituationer där känslor av ensamhet och isolering innebär risk för den fysiska och psykiska hälsan.
Enligt regeringens bedömning kan det dock knappast vara en uppgift för socialtjänsten att verka för att äldre människor i generell mening ges en aktiv och meningsfull tillvaro. Första ledet av nu gällande målbestämmelse markerar den grundläggande inriktningen för äldreomsorgen med innebörd att äldre människor ges förutsättningar att bo kvar i sitt eget hem så långt det är möjligt. Denna grundprincip står fast och utgör första ledet i en ny övergripande målformulering när det gäller socialtjänstens arbete med äldre människor.
Under de snart två decennier som gått sedan Socialutredningen lämnade sitt slutbetänkande har förutsättningarna för äldreomsorgens organisation och innehåll ändrats i de flesta avseenden. Vid slutet av 1970-talet svarade kommunerna huvudsakligen bara för praktisk hjälp med hushållssysslor under vanlig kontorstid och primärvården tillgodosåg behov av personlig omvårdnad på kvällar och helger.
Möjligheterna att tillgodose omfattande och kvalificerade behov av omvårdnad och vård i det egna hemmet var mycket begränsade. Detta innebar att flyttning till särskilt boende aktualiserades så snart den enskildes behov av omsorg och vård inte överensstämde med organisationens krav. I dag ser förutsättningarna helt annorlunda ut. Hemtjänsten har byggts ut kraftigt liksom primärvården och utvecklingen av kvälls- och nattpatruller har möjliggjort ett kvarboende i det egna hemmet. En sådan inriktning tycks också vara i överensstämmelse med de flesta människors önskemål – att få bo kvar i det egna hemmet så länge som möjligt.
Regeringen vill alltså lägga fast en övergripande målformulering som innebär att socialtjänsten skall verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt. Detta innebär bl.a. att socialtjänsten behöver medverka i samhällsplaneringen och bidra med kunskaper om behovet av tillgänglighet och framkomlighet i bostäder och i bostadsområden, när det gäller allmänna kommunikationer och serviceutbud. En förutsättning för att äldre skall kunna leva ett självständigt liv är de olika insatser som socialtjänsten erbjuder i form av hemtjänst, färdtjänst, dagverksamheter, trygghetslarm osv.
Andra ledet av den föreslagna målbestämmelsen lyfter fram vikten av att socialtjänsten i sitt arbete med äldre beaktar deras självbestämmande, integritet och trygghet. De övergripande målen för socialtjänsten – bl.a. att verksamheten skall bygga på respekt för självbestämmande och integritet – fastslås redan i portalparagrafen.
Regeringen finner dock skäl att särskilt betona och precisera dessa mål och därmed ange inriktningen för arbetet på äldreomsorgsområdet. I regeringens proposition Äldreomsorgen inför 90-talet (1987/88:176) betonades tre grundläggande principer för äldreomsorgen; integritet, trygghet och valfrihet. Enligt propositionen skall varje människa oavsett ålder betraktas som en unik individ med en egen individuell livshistoria, med en egen uppfattning om och rätt att bestämma hur hon vill leva sitt liv.
Regeringen vill slå fast att äldres självbestämmande och integritet måste respekteras och vara utgångspunkten både för planering och organisation av omsorg och vård och i mötet mellan människor. Varje människa måste betraktas som en unik individ – inte ett vårdobjekt. Särskilt i situationer när människor är mer eller mindre beroende av andras hjälp för att klara den dagliga livsföringen och djupt personliga behov av hjälp med t.ex. personlig hygien är det viktigt att alltid ha respekten för självbestämmande, integritet för ögonen.
I olika sammanhang och inte minst i samband med uppföljningen av Ädel-reformen har bristen på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet uppmärksammats. På ett organisatoriskt plan kan det handla om brister i informationsöverföring och samverkansrutiner mellan huvudmännen vilket innebär att den enskildes trygghet kan vara hotad. Många gånger kan det handla om subtila, ofta osynliga och omedvetna kränkningar av självkänsla, integritet och värdighet.
I enskilda vårdsituationer finns det också rapporter om allvarliga brister i den medicinska omvårdnaden, om övergrepp och inlåsning. I rapporter från tillsynsmyndigheterna framkommer att det tycks vara svårt för anhöriga att nå fram med kritik och många väljer att anmäla brister först när den anhörige gått bort.
Regeringen ser allvarligt på dessa rapporter om bristande kvalitet och bemötande inom vård och omsorg och beslöt hösten 1995 att tillkalla en särskild utredare med uppgift att kartlägga och analysera frågan om bemötandet av äldre. Utredningen om bemötande av äldre (Dir. 1995:159) överlämnade i november 1996 ett delbetänkande Rätten att flytta – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1996:161) med förslag till lagreglering av rätten att flytta.
Betänkandet har remissbehandlats och förslaget till lagreglering tas upp i detta sammanhang (avsnitt 10.2). Många äldre kan i dag erbjudas omfattande och kvalificerade insatser dygnet runt i det egna hemmet. Denna möjlighet att kunna bo kvar hemma upplevs sannolikt positivt av de flesta men vårdsituationen är samtidigt mycket sårbar om inte organisationen kring den enskilde fungerar. I de situationer där den enskilde är helt beroende av hjälp, har svårt att själv ta sig ur sängen eller är helt sängliggande så måste rätten till en trygg vård också tillgodoses.
Man måste veta att vårdpersonalen kommer, att larmklockan fungerar och att personalen har kompetens att kunna bedöma t.ex. försämringar av hälsotillståndet. För många är närheten till personal dygnet runt av avgörande betydelse för känslan av trygghet.
I den tidigare refererade propositionen lyftes valfriheten fram som ett sätt att markera äldres rätt att utforma sitt eget liv, att kunna välja bostad och kunna påverka innehållet i och utformningen av vård och omsorg. Enligt propositionen skulle äldre i ökad utsträckning kunna välja att bo kvar hemma och för dem som ville flytta till ett särskilt boende skulle det finnas ett varierat utbud.
Dessa exempel uttrycker enligt regeringens mening, respekten för den enskildes rätt att få bestämma själv över sin livssituation i olika sammanhang. Kommunerna bör fortsatt sträva efter ökade valmöjligheter genom ett varierat utbud av omsorg och vård.
Regeringens proposition 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m
Mot bakgrund av detta anser regeringen att det är viktigt att markera socialtjänstlagens grundläggande syfte att garantera att medborgarna får sina behov av bistånd tillgodosedda.[3] Nivåerna på insatserna måste därför vara sådana att detta uppfylls. I detta hänseende blir begreppet skälig levnadsnivå ett uttryck för vissa minimikrav på insatsen vad gäller kvaliteten. Många gånger har begreppet emellertid vållat problem eftersom det har givit upphov till tvister om olika alternativ och kostnaderna för dessa.
Vid bedömningen av vilken insats som kan komma ifråga måste en sammanvägning göras av olika omständigheter såsom den önskade insatsens lämplighet som sådan, kostnaderna för den önskade insatsen i jämförelse med andra insatser samt den enskildes önskemål. Det kan enligt regeringens mening inte finnas en obegränsad frihet för den enskilde att välja sociala tjänster oberoende av kostnad.
I både kommunens och den enskildes intresse ligger att biståndet skall utformas så att det svarar mot det mål man vill uppnå. Oftast innebär det att det råder samstämmighet mellan den enskilde och tjänstemannen om lämplig insats. I de fall det inte är möjligt måste tolkningen av begreppet skälig levnadsnivå ske mot bakgrund av rättighetsbestämmelsens grundläggande syfte dvs. en yttersta garanti för medborgarnas livsföring i olika avseenden.
Detta utesluter emellertid inte att kommunen när likvärdiga insatser finns att tillgå, ges möjlighet att välja det billigaste alternativet. Förhållandet mellan enskildas krav på social service i olika former och vad som kan erbjudas dem kan i större utsträckning förtydligas. Riktlinjer, tjänstegarantier och även klagomålshantering är olika uttryck för detta.
Om dessa utformas utifrån den enskildes perspektiv på vad som kan förväntas, men även vad som är möjligt att erhålla, kan medborgarnas krav anpassas till de lokala förutsättningarna. Avvägningen är svår men sannolikt nödvändig för att upprätthålla enskildas förtroende för socialtjänsten. Konflikter kan uppstå i all samverkan oavsett hur professionell en tjänsteman är och hur välformulerade riktlinjerna än är och även om de ekonomiska förutsättningarna är goda. Dessa konflikter måste hanteras.
Rättighetsbestämmelsen är i detta hänseende en nödvändighet. Risken är annars stor att den enskildes förtroende för socialtjänsten försvagas vilket sannolikt leder till sämre förutsättningar för att bedriva verksamheten. Detta gäller såväl individuellt arbete som arbete av förebyggande karaktär.