Bakrund
Försäkringskassan avslog en kvinnas ansökan om sjukersättning. Beslutet motiverades med att det inte var medicinskt styrkt att hennes arbetsförmåga var nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom, i förhållande till alla arbeten på arbetsmarknaden.
Vid omprövning fastställde kassan sitt tidigare beslut och anförde till stöd för sin bedömning bland annat att hon har besvär som begränsar henne i vissa arbeten men hon skulle trots sina besvär kunna klara av ett väl anpassat arbete. Det beskrivs inte i de medicinska underlagen vilka begränsningar hon skulle ha i ett arbete. Det saknas objektiva undersökningsfynd som beskriver vilka begränsningar hon har till följd av ADHD.
Hon kan inte anses ha stadigvarande nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel på grund av sjukdom i alla typer av arbete, som ett väl anpassat arbete, skyddat arbete eller arbete med lönebidrag. Alla arbetslivsinriktade insatser kan inte anses vara uttömda eftersom hon inte arbetstränat i ett sådant arbete.
Förvaltningsrätten
Kvinnan överklagade till förvaltningsrätten och anförde att de läkarintyg som finns har skrivits utifrån de undersökningar hon varit på och de behandlingar hon fått under många år i vården. Läkarna har konstaterat att hon kommer att försämras över tid och att det är uteslutet att hon kan komma att kunna utföra något arbete även ett anpassat sådant. Hon anser att hon gjort allt för att stå till arbetsmarknadens förfogande. Inga behandlingar hon genomgått har förbättrat hennes hälsoproblem eller hennes arbetsförmåga.
Försäkringskassan
Försäkringskassan har tagit hänsyn till samtliga besvär som påverkar hennes funktion. Det är snarast så att det är andra besvär än ADHD som påverkar hennes funktion och arbetsförmåga. Utredningen ger inte stöd för att ADHD-diagnosen, som uppges behandlas med gott resultat, i någon större utsträckning påverkar hennes arbetsförmåga.
De övriga besvären med bland annat ledsmärtor och tinnitus bedöms inte vara så omfattande att de sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel i förhållande till lämpliga anpassade arbetsuppgifter. Migränanfallen bedöms förvissa påverka arbetsförmågan, men endast under pågående anfall.
Den utredning som gjorts vid Arbetsförmedlingen har utgjorts av intervjuer med henne, huvudsakligen i hemmet, och utgör enbart hennes egen bedömning av hälsotillståndet. Utredningen ger inte stöd för att hennes arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel i förhållande till lämpliga fysiskt lätta och inte koncentrationskrävande arbetsuppgifter.
Skälen för avgörandet
Bestämmelser m.m.
I 33 kap. 5 § första stycket socialförsäkringsbalken anges att en försäkrad vars arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan och som var försäkrad vi försäkringsfallet under vissa förutsättningar har rätt till sjukersättning.
Enligt 6 § krävs att arbetsförmågan kan anses stadigvarande nedsatt och att åtgärder som avses i 27 kap. 6 § samt 29–31 kap. – i huvudsak medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering– inte bedöms kunna leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga.
Enligt 33 kap. 9 § lämnas sjukersättning som hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels förmån. När det bedöms hur nedsatt arbetsförmågan är ska Försäkringskassan enligt 10 § beakta den försäkrades förmåga att försörja sig själv genom arbete på arbetsmarknaden.
Av 11 § framgår bl.a. att bedömningen av hur nedsatt arbetsförmågan år ska göras efter samma grunder oavsett på vilket sätt prestationsförmågan är nedsatt och i förhållande till ett heltidsarbete.
Utredningen
Kvinnan har ADHD-diagnos sedan 2009. Hon har tilltagande muskel- och ledvärk sedan 1990-talet och lider av svår trötthet sedan många år. Hon har nedsatt hörsel på båda öronen, svår tinnitus, kronisk behandlingsresistent migrän samt mångårig IBS-problematik.
ADHD behandlas med Concerta utan fullgod effekt. Det kvarstår betydande koncentrationssvårigheter, nedsatt impulskontroll och nedsatt uppmärksamhet. Det har gjorts en reumatologbedömning 2013 utan hållpunkter för reumatisk sjukdom, Ehler Danlos eller fibromyalgi.
Någon specifik diagnos har inte kunnat fastställas men det kvarstår ändå en svår och handikappande värkproblematik. Hon har gått i sjukgymnastik sedan 2010, fått behandling mot värk, träningsprogram som hon genomfört och även behandlats med akupunktur mot migrän. Tveksam effekt både gällande värk och migrän.
Hon har också behandlats för kroniskt trötthetssyndrom i början av 2000-talet utan effekt. Tester vid psykologbedömning visar kraftigt och anmärkningsvärt nedsatt närminne. I flertalet läkarintyg anges att kombinationen av värkproblematik, svår trötthet med återkommande uttalade utmattningssymptom, migrän, tinnitus, och neuropsykiatriskt funktionshinder gör att hon inte bedöms ha någon arbetsförmåga, att detta bedöms varaktigt och att hon kommer att försämras över tid.
Arbetsförmedlingen har via ett externt företag utrett kvinnans förmåga att delta i arbetslivet. Av slutredovisningen framgår att hon deltagit i Introduktion till arbete del 1 Orientering till arbete. Det har genomförts vissa aktiviteter och utifrån utfallet från dessa aktiviteter har Arbetslivsresurs kommit fram till följande. Det rekommenderas inte att AA går ut i arbetsprövning. Hon bör inte utsättas för de påfrestningar som det innebär för henne att vara i någon planerad aktivitet med arbetslivsinriktning utanför hemmet. Hennes aktivitetsförmåga beror alltid på dagsform och kan inte planers i förväg.
Hon har beskrivit och uppvisat trötthet och smärtpåverkan. Hon har ofta extra migränpåslag, tinnitus, koncentrationssvårigheter och mycket svag arbetsminnesförmåga. Hon har sedan tre år hjälpmedel som tyngdtäcke, tryckavlastande madrass och arbetsstol. Hon har också stöd för lederna och nackkrage. Dessa hjälpmedel ger lindring men inte någon förbättring.
Arbetsförmedlingen har också genomfört en specialistinsats av arbetsterapeut för kompletterande bedömning av hennes förutsättningar att komma ut i arbetsprövning. Den bedömning som görs i yttrandet är att hon inte har förutsättningar för att klara någon form av arbetsprövning eller tillgodogöra sig andra insatser som Arbetsförmedlingen kan erbjuda. Hon har svårt att transportera sig från hemmet till någon form av arbetsprövning och hon skulle på grund av den energi som går åt till själva transporten inte ha någon ork kvar att klara av att utföra något. Den belastning det skulle medföra innebär att hon försämras ytterligare fysiskt och hennes arbetsförutsättningar försämras. Kombinationen av hennes besvär med överrörlighet och den värk den medför, hennes svåra migrän, tinnitus samt ADHD medför att hon blir uttröttad både fysiskt och psykiskt väldigt fort.
Det finns inga insatser på Arbetsförmedlingen som kan förbättra hennes arbetsförutsättningar och hennes besvär kommer att öka med tiden.
Förvaltningsrättens bedömning
Det får anses klarlagt i målet att kvinnan sedan lång tid tillbaka har flera och varaktiga funktionsnedsättningar och att det inte finns några rehabiliteringsinsatser som kan förbättra hennes arbetsförmåga.
Frågan i målet
Frågan i målet blir härefter om hennes begränsningar är av sådan art och omfattning att de stadigvarande sätter ned hennes förmåga med minst en fjärdedel i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Denna prövning ska göras mot hela arbetsmarknaden, inklusive anställning med lönebidrag eller annat skyddat arbete (se prop. 2007/08:136 s. 88). Sådana anställningar omfattar också insatser som enbart ges till personer med funktionsnedsättningar (se förordningen [2017:462] om särskilda insatser för personer med funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga). Verksamheter som endast har ett rehabiliterande eller livskvalitetshöjande syfte omfattas däremot inte av begreppet.
Praxis
Av rättsfallet HFD 2018 ref. 55 I och II följer att det är en mer abstrakt eller hypotetisk prövning som ska göras avseende om sjukdomen påverkar den försäkrades förmåga att försörja sig själv genom att arbeta. Prövningen ska således inte relateras till vissa konkreta arbeten. Av rättsfallet följer också att den prövning som ska göras av den försäkrades arbetsförmåga måste vara verklighetsförankrad. En utgångspunkt bör då vara att den försäkrade, för att kunna försörja sig, ska kunna utföra ett arbete på ett sådant sätt att någon är villig att betala för utförandet (SOU 2009:89 s. 106 ff., prop. 1996/97:28 s. 10).
I rättsfallet HFD 2019 ref. 48 anger Högsta förvaltningsdomstolen att det ska anses realistiskt att den försäkrade skulle kunna erbjudas i vart fall ett anpassat arbete eller en subventionerad anställning. Det måste kunna ställas basala krav på produktivitet, såsom att arbetsuppgifterna utförs någorlunda självständigt och med viss kvalitet samt inom en viss tid. Om de anpassningar av arbetsplatsen som krävs är så omfattande att ett tillräckligt stort ekonomiskt värde för en arbetsgivare saknas, kan ett arbete inte betraktas som ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden.
Det ska framstå som realistiskt att en arbetsgivare typiskt sett skulle vara villig att anpassa arbetet i den utsträckning som krävs med hänsyn till den försäkrades behov. Den försäkrades förmågor och styrkor måste vägas mot de arbetshindrande faktorerna. Om det behövs en omfattande och kontinuerlig handledning för att kunna utföra arbetsuppgifterna saknas i regel ett ekonomiskt värde för en arbetsgivare och detta oavsett om arbetet blir väl utfört. Vid denna prövning av förmågor i förhållande till hinder i arbetsförmågan kan ledning många gånger sökas i Arbetsförmedlingens bedömning av den försäkrades arbetsförmåga.
I flertalet av de läkarintyg som getts in i målet anges att kvinnan inte bedöms ha någon arbetsförmåga. Även iArbetsförmedlingens utredning anges att det inte är lämpligt att hon går ut i arbetsprövning. Förvaltningsrätten anser med beaktande av vad som framkommit att hennes arbetsförmåga måste anses vara helt nedsatt och att hon därmed inte kan antas kunna försörja sig genom förvärvsarbete på arbetsmarknaden.
Överklagandet ska således bifallas.
Ärendet i kammarrätten
I kammarrätten anför Försäkringskassan att den utredning som har gjorts vid Arbetsförmedlingen har utgjorts av intervjuer med den sökande, huvudsakligen i hemmet, och utgör enbart en redovisning av hennes egen bedömning av hälsotillståndet. Detta utgör inte en sådan aktivitetsbaserad utredning som kan ge en tydlig bild av förmågor och begränsningar.
Försäkringsmedicinska rådgivaren
Den försäkringsmedicinska rådgivaren har vidare konstaterat att det under punkten funktionsnedsättning angavs att hon ger god emotionell kontakt. I övrigt saknas psykisk status i underlaget. Det är osäkert om en undersökning på individnivå är genomförd och det saknas objektiva fynd avseende aktivitetsbegränsningar, förutom test av minnesförmåga. Senare medicinsk utredning beskriver en försämrad bild men kan inte anses spegla förhållandena vid prövningstidpunkten.
Magbesvären omnämns första gången i utlåtandet från sommaren 2017. Besvären med tinnitus bedöms inte heller vara så omfattande att de påverkar arbetsförmågan då det i intyg anges att hon har god hjälp av hörapparaten. Det framgår även att hon behandlas för sin ADHD och att hon får god hjälp av medicinen. Sjukgymnastik uppges vidare lindra värken. Hennes besvär med ADHD och ledsmärtor anses inte, vare sig för sig eller tillsammans med övriga besvär, sätta ned hennes arbetsförmåga med minst en fjärdedel i förhållande till lämpliga anpassade arbetsuppgifter.
Kvinnan anför
Kvinnan anför att den försäkringsmedicinska rådgivaren har enbart tagit ställning till vissa av de medicinska underlagen. Även underlag som kommer in senare under processen kan beaktas. Läkarutlåtandena grundar sig inte på omständigheter som inträffat efter Försäkringskassans beslut. Besvären har funnits vid prövningstillfället och det har inte skett en försämring därefter. I det medicinska underlaget framkommer såväl aktivitetsbegränsningar som objektiva undersökningsfynd.
Det går visserligen att utläsa vissa förbättringar över åren. Detta innebär dock inte att hennes besvär är övergående eller borta. Hon lider av en komplex sjukdomsproblematik som pågått under årtionden. Hon har ställt upp på tester och behandlingar utan att besvären har förbättrats. Hennes besvär är bestående och kommer dessutom att förvärras över tid.
Arbetsförmedlingen har utrett hennes förmåga att delta i arbetslivet. Av slutredovisningen framgår att hon med svårighet uppnått en aktivitetsnivå om fyra timmar i veckan samt att rekommendationen är att hon inte ska gå ut i arbetsprövning. Utöver hennes egna uppgifter grundar sig bedömningen på uppgifter i de medicinska underlagen och observationer. Att delar av arbetsprövningen skedde i hennes hem berodde på att den energi det skulle krävas för henne att transportera sig till en arbetsprövning skulle medföra att ork saknades för att utföra några uppgifter.
Genom Arbetsförmedlingens försorg har hon även deltagit i en specialistinsats av arbetsterapeut för en kompletterande bedömning. Av bedömningen framgår bland annat att hon inte bedöms ha förutsättningarna för att klara någon form av arbetsprövning eller tillgodogöra sig andra insatser som Arbetsförmedlingen har att erbjuda. De medicinska underlagen och underlagen från Arbetsförmedlingen visar att hon helt saknar förmåga att försörja sig genom förvärvsarbete och att förmågans nedsättning är bestående. Hon har av både läkare och arbetsterapeut bedömts sakna förmågan att ens ta sig till en arbetsplats utanför hemmet. Försäkringskassans bedömning saknar verklighetsförankring.
Kammarrättens bedömning
För att sjukersättning ska kunna beviljas krävs att arbetsförmågan på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan är stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel i förhållande till förvärvsarbete på arbetsmarknaden, inklusive skyddade arbeten och arbeten med lönebidrag. Dessutom ska ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering inte bedömas kunna medföra någon förbättring av arbetsförmågan.
Kvinnans sjukdomsbesvär är sådana att det inte går att dra några generella slutsatser beträffande hennes arbetsförmåga. Avgörande bli istället det underlag i form av medicinsk och annan utredning som finns i det enskilda fallet. Kammarrätten anser att den medicinska utredningen i målet inte ger en klar bild av hennes aktivitetsbegränsningar. Beskrivningen är allmänt hållen och baseras i huvudsak på hennes egna uppgifter om sina besvär. De objektiva undersökningsfynd som redovisas är huvudsakligen att hon är spänd i nacken och öm bland annat i underarmsmuskulatur och benmuskler samt att vissa rörelser framkallar smärtor.
Det anges även att tester visat att hon bland annat har nedsatt uppmärksamhet och närminne samt att hon har en lång reaktionstid. Resultatet från ett senare genomfört TIPPA-test redovisas även och det anges att AA har något låg förmåga avseende lyftarbete ovan midjehöjd men att hon i övriga tester har medelgod eller hög förmåga. De redovisade undersökningsfynden visar således inte några väsentliga aktivitetsbegränsningar.
Även underlaget från de insatser som genomförts via Arbetsförmedlingen grundar sig i huvudsak på hennes egna uppgifter och de beskrivningar som anges i läkarutlåtanden. De observationer som anges i underlaget är inte närmare beskrivna och det framkommer att hennes arbetsförmåga beror på dagsformen. Underlaget ger således inte någon tydlig bild av hennes förmågor och begränsningar att genomföra aktiviteter. Hennes arbetsförmåga framstår i viss mån vara nedsatt i förhållande till arbeten som ställer höga krav på kognitiva förmågor. Sammantaget ger dock utredningen inte stöd för att hennes arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel i förhållande till förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Försäkringskassans överklagande ska därför bifallas.