Bakgrund
Försäkringskassan beslutade vid omprövning att inte ändra tidigare beslut att avslå en 53-årig kvinnas ansökan om sjukpenning. Som skäl angavs att det inte fanns några undersökningsfynd som kunde kopplas till de aktivitetsbegränsningar som anges i ingivna läkarintyg.
Målet i förvaltningsrätten
Allmänna ombudet anför
Allmänna ombudet för socialförsäkring anförde i Förvaltningsrätten Stockholm att Försäkringskassan avslagit kvinnans ansökan om sjukpenning med motiveringen att det saknas objektiva undersökningsfynd i ingivna läkarintyg. Den behandlande läkaren har angett att det inte går att se objektiva fynd när patienten har en psykiatrisk åkomma, utan man får göra sin bedömning utifrån vad patienten säger.
Allmänna ombudet konstanterar att objektiva undersökningsfynd i ingivna läkarintyg är få och att läkarens bedömning till stor del bygger på de uppgifter som kvinnan har lämnat om sina besvär och sin förmåga. Frågan är om det som står i läkarintygen uppfyller de krav som enligt Socialstyrelsen kan ställas på innehållet och om det är möjligt att utifrån de uppgifterna som finns komma fram till att kvinnans arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel i förhållande till ett arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden.
Det finns kammarrättspraxis som tar upp frågan om betydelsen av objektiva undersökningsfynd. I några domar har bristen på objektiva undersökningsfynd haft betydelse för bedömningen att den försäkrade inte haft rätt till sjukpenning. Andra domar betonar att så långt som möjligt och rimligt ska bedömningen utgå från objektiva fynd, tester och observationer, även uppgifter om till exempel behandling kan ha betydelse. Även om det enligt praxis är viktigt att objektiva fynd redovisas, finns det exempel på domar där avsaknaden av objektiva fynd inte har tillmätts avgörande betydelse, eftersom många sjukdomar inte låter sig påvisas objektivt. Det framgår även att kammarrätterna tar hänsyn till om det är fråga om ett kort eller långt sjukfall vid bedömningen.
För att objektiva undersökningsfynd inte ska vara helt avgörande för rätten till sjukpenning talar den omständigheten att vissa sjukdoms- och besvärstillstånd är svårare att påvisa objektivt än andra (prop. 1996/97:28 s. 10 f). Enligt allmänna ombudets uppfattning borde det vid en fysisk sjukdom vara lättare att prestera objektiva undersökningsfynd, tex. provsvar, än vad som är fallet vid en psykisk sjukdom. Det ligger också i sakens natur att vissa allvarliga sjukdomstillstånd sätter ned arbetsförmågan och att ett kortfattat läkarintyg då kan vara tillräckligt för att styrka rätten till sjukpenning. Vidare visar rättspraxis att andra omständigheter, såsom aktuell medicinsk behandling, har betydelse vid bedömningen av rätten till sjukpenning och att rätten till sjukpenning inte står och faller med förekomsten av objektiva undersökningsfynd.
Mot att i vissa fall kunna bortse från bristande undersökningsfynd talar att det i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. betonas att ett läkarintyg ska innehålla noggranna uppgifter om bl.a. undersökningar och att symtom och iakttagelser ska redovisas. Det ska också anges på vilket sätt de ligger till grund for bedömningen (jfr prop. 2002/03:89 s. 22 ff.). Den kammarrättspraxis som finns betonar också vikten av att vid bedömningen av rätt till sjukpenning i så stor utsträckning som möjligt utgå från objektiva fynd, tester och observationer. Å andra sidan anges även att man så långt som möjligt och rimligt ska utgå från objektiva undersökningsfynd, tester och observationer. Det innebär enligt allmänna ombudets mening att det inte finns ett absolut krav på objektiva undersökningsfynd för att kravet på 27 kap. 25 § socialförsäkringsbaken (2010:110), SFB, ska vara uppfyllt. Förekomsten eller avsaknaden av sådana fynd är istället en del av bevisningen och får vägas samman med den bevisning som finns i övrigt.
Eftersom den läkare som har utfärdat läkarintygen uppger att det inte går att se objektiva undersökningsfynd vid ett sådant tillstånd som kvinnan har, anser allmänna ombudet att man inte kan ställa krav på att sådana fynd ska redovisas för att en försäkringsmedicinsk bedömning ska kunna göras.
Andra omständigheter får vägas in i bedömningen istället. Allmänna ombudet anser att kvinnans egen beskrivning av sjukdomstillståndet i kombination med den medicinska behandlingen som har ordinerats i hennes fall, medför att de ingivna medicinska underlagen är tillräckliga för att göra sannolikt att hennes arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel. Hon har därför rätt till hel sjukpenning under perioden om övriga förutsättningar för detta är uppfyllda.
Försäkringskassan anför
I kammarrättspraxis betonas ofta att en bedömning av rätten till sjukpenning måste göras utifrån läkarintyg som innehåller en tydlig beskrivning av sjukdomen och de funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som den ger. Av flera kammarrättsavgöranden framgår att bedömningen av arbetsförmågan så långt som möjligt och rimligt ska utgå från objektiva fynd, tester och observationer. För att Försäkringskassan ska kunna värdera informationen i ett läkarintyg behöver det dessutom vara tydligt vilka uppgifter som har lämnats av den försäkrade och vilka uppgifter som läkaren faktiskt kan intyga.
Enligt Försäkringskassans uppfattning, som stöds av kammarrättspraxis, är läkarens bedömning av arbetsförmågan inte avgörande för om sjukpenning ska beviljas. Det är dessutom inte sjukdomen i sig utan de konkreta konsekvenserna av den som kan medföra att arbetsförmågan är nedsatt. När det sedan gäller frågan om huruvida aktuell medicinsk behandling har betydelse vid arbetsförmågan anser Försäkringskassan att sådana omständigheter inte generellt bör kunna beaktas.
Skälen för avgörandet
Tillämpliga bestämmelser
Av 27 kap. 2 § SFB följer att en försäkrad har rätt till sjukpenning vid sjukdom som sätter ned hans eller hennes arbetsförmåga med minst en fjärdedel. Enligt 27 kap. 25 § SFB ska den försäkrade styrka nedsättningen av arbetsförmågan på grund av sjukdom senast från och med den sjunde dagen efter sjukperiodens första genom att lämna in ett läkarintyg till Försäkringskassan.
För försäkrad som är arbetslös ska vid bedömningen av om arbetsförmågan är nedsatt beaktas om han eller hon har sådan arbetsförmåga att han eller hon kan försörja sig genom sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden (prop. 1996/97:28 s. 25).
Utredningen i målet
Av läkarintyg framgår att kvinnan har mått psykiskt dåligt sedan flera år och har fått diagnosen ospecificerad depressiv episod. Sedan en tid tillbaks får hon antidepressivt läkemedel och upplever viss förbättring av nedstämdheten sedan hon började med medicinen, men hon har fortsatt svårt att ta sig för saker och ting. Hon vill helst inte gå ut eller umgås med människor. Som funktionsnedsättning anges att hennes grundstämning är lätt sänkt och att hon är trött. MADRS visar 22 poäng. Som aktivitetsbegränsning anges att hon är något bättre sedan sista besöket i men läkaren beskriver fortfarande symtom på depression såsom orkeslöshet, aptitlöshet, motivationslöshet, glädjelöshet och nedstämdhet. Hon undviker att gå ut och klarar fortsatt inte av att stå till arbetsmarknadens förfogande i dagsläget. Då hon har fortsatt symtom regleras även dosen av det antidepressiva läkemedel hon tar. Läkarintyget är baserat på läkarens undersökning av kvinnan.
l ett annat läkarintyg något senare anges att hon står på maxdos avseende det antidepressiva läkemedel hon har tagit sedan en tid tillbaks.. Hon upplever ingen förbättring av nedstämdheten sedan hon började med läkemedlet. Som funktionsnedsättning anges att hennes grundstämning är sänkt och att hon är gråtmild och trött. MADRS visar 36 poäng. Som aktivitetsbegränsning anges att det har tyvärr inte skett någon förbättring av depressionssymtomen sedan doshöjningen för en månad sedan och hon ska därför byta läkemedel. Hon beskriver fortfarande de symtom på depression som har angetts i föregående läkarintyg.
Läkaren har lämnat följande kompletterande uppgifter något senare. Det går inte att se somatiska objektiva fynd hos en patient som har en psykiatrisk åkomma. De psykiatriska besvär som hon har vid läkarbesöket finns redan angivna i läkarintyget under rubrikerna aktuellt sjukdomsförlopp, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Vidare lider hon av en svår depression som i sin tur leder till att hon saknar motivation, energi och intresse att göra vardagliga sysslor. Hennes symtom har satt ned hennes funktion så pass att hon har svårt att utföra enkla vardagliga sysslor eller kunna fungera på en arbetsplats. Hon har svårt att ta sig ur sin lägenhet och mår dåligt av att vara bland andra människor.
Av läkarintyg ett läkarintyg en månad senare framgår att hennes funktionsnedsättningar är lätt sänkt grundstämning och MADRS som visar 32 poäng. Som aktivitetsbegränsning anges att det har skett en viss förbättring av depressionssymtomen sedan hon bytte antidepressivt läkemedel. Hon upplever nu en viss minskning av nedstämdhet och ångestsymtom. Symtomen är inte lika uttalade men finns fortfarande där. Hon klarar inte av att träffa människor eller gå ut på egen hand men försöker dock komma ut varje dag. Hon tar promenader tillsammans med sin make. Då hon verkar svara bra på läkemedelsbehandlingen ökas dosen.
Enligt Försäkringskassans journalanteckning har läkaren i samtal med Försäkringskassan uppgett att det inte alltid går att observera symtom och att man gör sin bedömning utifrån vad patienten säger. Hon har bytt medicin och har blivit något bättre. Hon går ut med sin man och tar promenader.
Förvaltningsrättens bedömning
Sjukpenning syftar till att ersätta arbetsoförmåga som beror endast på medicinska orsaker. Nedsättningen av arbetsförmågan ska styrkas genom medicinska underlag. Det är de fakta som beskrivs i underlagen som ska visa att den försäkrade har en sjukdom och att denna sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel. Bevisbördan ligger på den försäkrade, dvs. det är den försäkrade som ska göra sannolikt att arbetsförmågan är nedsatt av medicinska orsaker.
Förvaltningsrätten anser att sjukpenning kan beviljas även vid sjukdomar som till sin natur är svåra att verifiera genom objektiva undersökningsfynd, men det krävs då att de medicinska underlagen är av sådan karaktär att det får anses tillräckligt bevisat att den försäkrade har en arbetsoförmåga av sådan grad som krävs i förhållande till alla normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden.
Av den medicinska dokumentationen framgår att hon har mår psykiskt dåligt och fått diagnosen ospecificerad depressiv episod. Hon har behandlats med antidepressiva läkemedel som hon bedömts ha svarat bra mot.
För rätt till sjukpenning ska nedsättningen av arbetsförmågan styrkas genom det medicinska underlaget. Utöver diagnos och sjukdomsbeskrivning måste således den åtföljande funktions- och aktivitetsbegränsningen i arbete klart framgå av den medicinska dokumentationen.
Som aktivitetsbegränsning har i läkarintyg angetts symtom på depression såsom beskriven orkeslöshet, aptitlöshet, motivationslöshet, glädjelöshet och nedstämdhet samt att hon undviker att gå ut och klarar fortsatt inte av att stå till arbetsmarknadens förfogande i dagsläget. I kompletterande uppgifter har det angetts att hon lider av en svår depression som i sin tur leder till att hon saknar motivation, energi och intresse att göra vardagliga sysslor. Hennes symtom har satt ned hennes funktion så pass att hon har svårt att utföra enkla vardagliga sysslor eller kunna fungera på en arbetsplats. Hon har svårt att ta sig ur sin lägenhet och mår dåligt av att vara bland andra människor. I ett av intygen har det angetts att symtomen inte är lika uttalade men finns fortfarande där och att hon inte klarar av att träffa människor eller gå ut på egen hand men försöker dock komma ut varje dag. Hon tar promenader tillsammans med sin make.
Förvaltningsrätten finner att läkarens beskrivning och bedömning av aktivitetsbegränsningarna till stor del grundas på kvinnans egna uppgifter om sina besvär och sin arbetsförmåga. Förvaltningsrätten konstaterar vidare att den behandlande läkaren i den medicinska dokumentationen bl.a. uttalat sig om symptomen på henns depression och därmed åtföljande aktivitetsbegräsningar men inte angett några konkreta aktivitetsbegränsningar som visar att hon inte kan utföra ett arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden.
Förvaltningsrätten konstaterar vidare att i den medicinska dokumentationen förekommer vissa motstridiga uppgifter, bl.a. anges att ordinerad läkemedelsbehandling har medfört att kvinnan upplevt en viss förbättring av nedstämdheten medan det i efterföljande läkarintyg anges att samma läkemedel inte har medfört någon förbättring av nedstämdheten sedan behandlingen påbörjades.
Sammanfattningsvis finner förvaltningsrätten med beaktande av de medicinska underlagen som åberopats i målet att hon inte har gjort sannolikt att hennes arbetsförmåga har varit nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom i förhållande till ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Hon har därför inte rätt till sökt sjukpenning.
Målet i kammarrätten
Allmänna ombudet anför
Allmänna ombudet för socialförsäkringen för fram att vid sin bedömning av en försäkrads rätt till sjukpenning använder sig Försäkringskassan av den s.k. DFA-kedjan. DFA står för diagnos, tunktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Det är oklart om det finns stöd i lagstiftningen för att bedöma orsakssambandet mellan sjukdom och arbetsoförmåga enligt DF A-kedjan och Allmänna ombudet ifrågasätter därför om en sammanhängande DFA-kedja ska vara en förutsättning för rätt till sjukpenning. I Riksrevisionens rapport RIR 2018:11 framgår att DFA-kedjan inte är optimal då det gäller psykiatriska diagnoser.
Det finns definitivt betänkligheter mot att bevilja sjukpenning där det enligt läkarintyget inte har kommit fram något särskilt vid läkarundersökningen. Även om man i så hög grad som möjligt ska utgå från undersökningsfynd, tester och observationer finns det dock inte något ovillkorligt krav att det ska finnas sådana för att sjukpenning ska kunna medges.
Den intygsskrivande läkaren har uppgett att det inte alltid går att se symtom vid ett sådant sjukdomstillstånd som kvinnan har. I sådana fall far man väga in andra omständigheter i bedömningen av rätten till sjukpenning.
Allmänna ombudet anser att det är sannolikt att hennes arbetsförmåga under den aktuella perioden varit nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom. Att det inte finns någon helt sammanhängande DFA-kedja bör inte hindra detta.
Skälen för avgörandet
Bedömningen i ett enskilt fall ska göras med utgångspunkt i den försäkrades sjukdom. Avgörande för bedömningen blir vilken sjukdom som föreligger och på vilket sätt denna sjukdom inskränker den försäkrades förmåga att utföra arbete. När en sjukdom och dess konsekvenser är fastställda ska en bedömning göras om den bibehållna arbetsförmågan kan utnyttjas av den försäkrade för att försörja sig själv genom förvärvsarbete. Detta framgår av Högsta förvaltningsdomstolens avgöranden HFD 2012 ref. 221 och II och HFD 2018 ref. 511 och II.
DFA-kedjan är en metod som används för att bedöma den försäkrades arbetsförmåga. Den innebär att läkaren, utöver att ställa diagnos, även ska beskriva funktionsnedsättningen och de aktivitetsbegränsningar som följer av denna. Beskrivningen av funktionsnedsättningen kan grunda sig på observationer, undersökningsfynd eller andra utredningsresultat. Metoden utgör ett av flera hjälpmedel vid bedömningen av en försäkrads rätt till sjukpenning.
Vissa sjukdomar låter sig endast med svårighet fastställas objektivt. När det exempelvis gäller de psykiatriska diagnoserna finns sällan några objektiva undersökningsfynd. Bedömningen av funktionsnedsättningen måste i dessa fall i huvudsak grunda sig på den försäkrades egna uppgifter. Patientens egen berättelse om symtomen tillsammans med beskrivningen av dennes hälsotillstånd i de medicinska utlåtandena är då av särskild betydelse. Det måste göras en helhetsbedömning av samtliga omständigheter där även svårighetsgraden av sjukdomen ska beaktas. Enbart den omständigheten att det saknas objektiva undersökningsfynd kan inte tillmätas en avgörande betydelse.
Kvinnan lider sedan en tid av depression. Under en väsentlig del av den aktuella perioden har hennes sjukdom betecknats som svår. Behandlande läkare har bedömt hennes sjukdom med hjälp av bl.a. skattningsverktyget MADRS. Kvinnan beskriver symtom som orkeslöshet, aptitlöshet, motivationslöshet, glädjelöshet och nedstämdhet.
I det medicinska underlaget anges att henns symtom har satt ned hennes funktionsförmåga till den grad att hon har svårt att ta sig ut ur sin lägenhet, utföra enkla vardagliga sysslor och fungera på en arbetsplats. Den behandlande läkaren har uppgett att det inte är möjligt att fastställa objektiva fynd i aktuellt fall och bedömt att kvinns arbetsförmåga har varit helt nedsatt under perioden. Det har inte kommit fram skäl att ifrågasätta läkarens slutsatser.
Mot denna bakgrund bedömer kammarrätten att kvinnans arbetsförmåga under perioden har varit helt nedsatt på grund av sjukdom i förhållande till arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden.
Kammarrätten upphäver underinstansernas avgöranden och förklarar att arbetsförmågan har varit helt nedsatt under perioden. Det ankommer på Försäkringskassan att pröva om övriga förutsättningar för rätt till sjukpenning är uppfyllda.